临床助理医师考试：《答疑周刊》2017年第19期
问题索引：
一、【问题】不同的检查在结肠癌中诊断的价值？
二、【问题】不同的检查在直肠癌中诊断的价值？
三、【问题】直肠癌的手术方法及适应证？
四、【问题】消化道出血中出血量的估计？
具体解答：
一、【问题】不同的检查在结肠癌中诊断的价值？
【解答】
| 项目 |
在结肠镜诊断中的价值 |
| 1.粪便潜血试验 |
普查筛检或早期诊断的线索 |
| 2.X线气钡灌肠对比造影 |
可发现充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜皱襞破坏等，显示癌肿部位和范围 |
| 3.血清癌胚抗原（CEA） |
手术效果的判断及术后复发的监测（60%高于正常） |
| 4.超声、CT、MRI |
有助于发现转移灶和肿瘤周围浸润情况 |
| 5.纤维结肠镜 |
确诊
超声内镜：可判断肿瘤浸润深度及周围淋巴结转移况，有助于术前肿瘤分期 |
二、【问题】不同的检查在直肠癌中诊断的价值？
【解答】
| 检查手段 |
在直肠癌诊断中的价值 |
| 1.直肠指检 |
简单而重要。可发现70%左右的直肠癌，而85%的直肠癌延误诊断是因为未行直肠指诊所致 |
| 2.大便潜血检查 |
发现早期直肠癌的有效措施，阳性无症状者，癌肿发现率在1%以上 |
| 3.内镜检查 |
可明确肿瘤位置、大小、距肛缘距离等，并明确病变性质，同时排除多发癌 |
| 4.影像学 |
腔内超声 |
探查肿瘤浸润层次，肠周淋巴结转移及邻近脏器受累情况 |
| 腹部超声 |
判断是否肝转移 |
| CT、MRI、PET/CT |
评估直肠肿瘤大小、周围脏器受累及淋巴结转移情况；明确术后盆腔、会阴部复发 |
三、【问题】直肠癌的手术方法及适应证？
【解答】
手术是治疗直肠癌的主要方法，直肠癌切除的范围包括癌肿在内的两端足够肠段（低位直肠癌的下切缘应距肿瘤边缘2cm），全部直肠系膜或至少包括癌肿下缘下5cm的直肠系膜、周围淋巴结及受浸润的组织。
主要有以下几种手术方法：
1.局部切除术适用于肿瘤位于直肠中下段，瘤体小（直径在2cm以下），大体形态为隆起型，组织分化程度高、T分期为T1期（局限于黏膜或黏膜下层）的直肠癌。手术方式主要有：经肛局部切除术、骶后路局部切除术。
2.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌，是以前应用最多的一种根治术式。切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌，于左下腹行永久性结肠造口。
3.经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）又称直肠前切除术，是目前应用最多的直肠癌根治术，原则上适用于腹膜折返以上的直肠癌。是否选择Dixon手术，主要取决于病人的全身状况，肿瘤分化程度、浸润转移范围，特别是肿瘤下缘距齿状线的距离。一般要求癌肿距齿状线5cm以上远端切缘距癌肿下缘2cm以上，以能根治、切除癌肿为原则。
4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）适用于全身情况差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌患者。
经典术式中仍然是Miles手术和Dixon手术。施行直肠癌根治术的同时，要充分考虑病人的生活质量，术中尽量保护排尿功能和性功能。
四、【问题】消化道出血中出血量的估计？
【解答】
成人每日消化道出血如＞5～10ml，粪便潜血试验出现阳性；每日出血量50～100ml则出现黑粪；胃内血量在250～300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，可由组织液及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状。出血量超过400～500ml，可出现头晕、心慌、乏力等全身症状。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭。
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