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心血管系统——心房扑动及颤动的治疗
【考频指数】★★★★
【考点精讲】
1.心房扑动（房扑）治疗——主要包括转复窦性心律、控制心室率和抗凝治疗。
（1）转复窦性心律：包括心律转复和导管消融两种策略。心律转复又分为电转复和药物转复，对典型房扑患者或反复发作且药物治疗无效的房扑患者，可考虑行导管消融治疗。
（2）控制心室率：主要使用β受体拮抗剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）和洋地黄类药物。
（3）抗凝——同房颤。
2.心房颤动（房颤）治疗——治疗原则主要为抗凝、转复窦律、维持窦律、减慢心室率。
（1）转复窦律
1）抗凝：房颤复律时的抗凝遵守“前三后四”的华法林抗凝模式，即复律前应用华法林3周，转复成功后再持续应用4周。但具有以下情况者，在应用肝素后可直接进行复律：①血流动力学不稳定；②血流动力学稳定但持续时间＜48小时或经食道超声未见心房血栓。
2）复律：分为电转复和药物转复。
3）导管消融：对于症状反复发作，并且抗心律失常药物治疗无效的阵发性和持续性房颤患者，可行心导管消融治疗。
4）外科消融：对有症状的房颤患者，在进行心脏外科手术时可考虑行外科消融治疗。
（2）维持窦律。
（3）减慢心室率：在房颤急性期，心室率控制在80——100次/分。对于无器质性心脏病患者，心室率控制目标为＜110次/分。
【进阶攻略】
重点掌握房颤的治疗，使快速房颤的心室率减慢，应首选洋地黄；熟悉房扑的治疗即可。对于房颤和房扑治疗均需要抗凝，房颤更容易出现栓子。考试题型多样化，重点仍是房颤的治疗，房扑的治疗熟悉即可。
【易错易混辨析】
心房颤动（房颤）治疗——治疗原则主要为抗凝、转复窦律、维持窦律、减慢心室率。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.持续性心房颤动用洋地黄治疗的主要目的是
A.加强心肌收缩力
B.减慢心房率
C.恢复窦性心律
D.减慢心室率
E.抑制迷走神经
2.慢性心房颤动伴快速心室率，首选治疗措施是
A.药物复律，使之恢复为窦性节律
B.积极治疗，预防栓塞并发症
C.减慢心室率，使心室率控制在60——80次/分，活动后心室率加快不超过100次/分
D.积极治疗原发病因
E.控制诱发因素
二、A2型选择题
1.女性，62岁。患高血压病10年，2个月来发作性心悸，心电图诊断为心房颤动，持续5-24小时左右自行恢复。4 天前再次发作后持续不缓解来院。查体：BP 125/70mmHg，心率90次/分，对该患者正确治疗措施是
A.立即采取电转复
B.立即静脉输注胺碘酮转复
C.华法林抗凝3周后转复
D.经胸UCG检查心房内无血栓即可转复
E.临床观察
三、B型选择题
A.起搏器植入
B.异丙基肾上腺素
C.直流电转复心律
D.药物控制心室率
E.临床观察心律变化
1.风心病20年，房颤5年，心室率152次/分，首选
2.急性下壁心肌梗死，二度Ⅰ型房室传导阻滞，心室率56次/分，血压100/60mmHg，首选
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.D
【答案解析】持续性心房颤动自发转复为窦性心律可能性小，它常发生于原有心血管疾病者如风心病、心肌病、高血压心脏病等，其临床症状的轻重受心室率快慢的影响，心室率快时可影响心功能，使心排血量减少25%以上，诱发心力衰竭，故对其治疗的目标是控制心室率，而洋地黄制剂有兴奋迷走神经作用及延长房室结不应期可达到减慢心室率的作用。
2.C
【答案解析】慢性心房颤动伴快速心室率的治疗目的是保持心功能正常，所以首选治疗措施是减慢心室率，控制心室率在理想的范围内，而其他几项治疗均不是首选。
二、A2型选择题
1.C
【答案解析】该患者此次发作4天来不缓解，应诊断为持续性房颤，其治疗原则为恢复窦律（可选择药物复律或电击复律）、抗凝治疗。房颤持续不超过2天，复律前无需作抗凝治疗，否则在复律前要接受3周华法林治疗，待心律转复后继续抗凝治疗3-4周。复律前无需检查心房内有无血栓，心房内有血栓为抗凝治疗的指征。
三、B型选择题
1.D
2.E
【答案解析】风心病患者，心房颤动时间已达5年之久，临床上已无转复心律的适应证。目前心室率过快，达152次/分，应首选药物控制心率以防止发生心力衰竭。急性下壁心肌梗死常伴有心动过缓、房室传导阻滞，但绝大多数一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞在发病后72小时内可自行恢复。因此当发生此类房室传导阻滞时，只要患者血压平稳、心室率不很慢、无明显脑缺血表现，临床上就心律失常本身不做特殊处理，仅采用观察心律、心率变化为妥。
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