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病毒性肝炎临床分型、表现
【考频指数】★★★★
【考点精讲】病毒性肝炎临床分型、表现
1.病毒性肝炎的临床表现
（1）急性肝炎：包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。急性无黄疸型肝炎症状较轻，肝功能呈轻、中度异常；急性黄疸型肝炎症状较重，尿色深，巩膜、皮肤出现黄染，还可有大便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动徐缓等梗阻性黄疸表现。
（2）慢性肝炎：急性肝炎病史超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。
（3）重型肝炎
1）急性重型肝炎：又称急性肝衰竭或暴发型肝炎。急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者：①极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度低于40%[或国际标准比值（INR）≥1.5]，且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。
2）亚急性重型肝炎：又称亚急性肝衰竭。起病较急，2——26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素（TBil）大于正常值上限10倍或每日上升≥17.１μmol/L；③伴或不伴肝性脑病；④出血倾向明显，PTA低于40%（或INR≥1.5）且排除其他原因者。
3）慢性急性（亚急性）重型肝炎：又称慢加急性肝衰竭。在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为：①极度乏力，有明显消化道症状；②黄疸迅速加深，血清TBil大于正常值上限10倍或每日上升≥17.１μmd/L；③出血倾向明显，PTA低于40%（或INR≥1.5），并排除其他原因者；④腹水；⑤伴或不伴肝性脑病。
4）慢性重型肝炎：又称为慢性肝衰竭。在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿：①血清TBil明显升高；②白蛋白明显降低；③出血倾向明显，PTA低于40%（或INR≥1.5）并排除其他原因者；④有腹水或门静脉高压等表现；⑤肝性脑病。
（4）淤胆型肝炎：主要表现为急性黄疸型肝炎较长期（黄疸持续3周以上）肝内梗阻性黄疸，黄疸具有三分离特征，即消化道症状轻，ALT上升幅度低，凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降不明显与黄疸重呈分离现象。临床有全身皮肤瘙痒及大便颜色变浅或灰白，肝大及梗阻性黄疸的化验结果。
（5）肝炎肝硬化：代偿期和失代偿期肝硬化。
1）代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退、腹胀的等症状；ALT、AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿期表现。
2）失代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh B、C级。常发生食管、胃底静脉曲张破裂出血，腹水和肝性脑病等严重并发症。有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白小于35g/L。胆红素大于35μmol/L，AST、AST不同程度升高，PTA小于60%。
2.诊断
（1）流行病学资料。
（2）各型肝炎的临床诊断：
1）急性肝炎：有与病毒性肝炎患者密切接触史，结合急性肝炎临床表现和化验血清ALT升高可诊断。
2）慢性肝炎：结合慢性肝炎临床表现，病程超过半年者。
3）急性重型肝炎：①既往无同型病原的肝炎病史；②起病14日内迅速出现精神、神经症状，昏迷Ⅱ度以上而能排除其他原因；③有肝浊音界缩小和皮肤、黏膜或穿刺部位出血点和瘀斑等体征和出血倾向；④黄疸迅速加深，胆红素每日上升≥17.1μmol/L（1mg/dl）以上；⑤PTA降低至40%以下。
4）亚急性重型肝炎：以急性黄疸型肝炎起病，15日至26周出现极度乏力，消化道症状明显，黄疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L，同时凝血酶原活动度低于40%，并排除其他原因者。
5）慢加急性（亚急性）重型肝炎：具备以下三点中的两点可以诊断：①有慢性肝炎，包括慢性乙、丙型肝炎病毒携带半年以上；②无临床肝病史（隐匿发病的慢性肝炎），但具有慢性肝病体征和（或）慢性肝炎的实验室检查、影像学检查结果；③出现急性或亚急性重型肝炎的临床表现。
6）慢性肝衰竭：有肝硬化和肝衰竭表现。
（3）病原学诊断
1）甲型肝炎：凡有以下情况任何一项可确诊为HAV近期感染：①血清抗-HAVIgM阳性为常用的诊断方法；②病程中抗-HAV滴度（或抗-HAVIgG）有4倍以上增长。
2）乙型肝炎：有以下现症的HBV感染指标任何一项阳性可诊断为HBV感染：①血清HBsAg阳性；②血清HBV DNA阳性；③血清抗-HBcIgM阳性；④肝内HBcAg阳性或HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。
血清HBsAg从阳性转为阴性，并出现抗-HBs者可诊为急性乙型肝炎；临床符合慢性肝炎，并有一种现症感染标志阳性者可诊为慢性乙型肝炎；慢性HBsAg携带者指无任何症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上。慢性HBV携带者指血清HBsAg、HBV DNA(+)，一年内随访3次以上，ALT、AST均在正常范围。
【进阶攻略】
该知识点每年必考，所有题型都可以涉及到，常考知识点如下：
潜伏期平均：甲肝平均30天，乙肝90天，丙肝40天，戊肝42天。
重型肝炎一定有神经的表现；
起病急为急性肝炎，排除亚急性；
急性黄疸型肝炎：黄疸前期（传染性最强）；
甲肝里面非常重要的指标：抗-HAVIgG，它的最大特点是：急性期阴性，恢复期阳性；
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