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肾结核的诊断与鉴别诊断、治疗

【考频指数】★★

【考点精讲】肾结核的诊断与鉴别诊断、治疗

1.肾结核的诊断

具备以下几点，应考虑肾结核可能：

（1）慢性膀胱炎，持续存在并逐渐加重，伴有终末血尿；

（2）尿细菌培养（-），抗菌药无效；

（3）附睾有硬结，或伴阴囊慢性窦道。

下列检查有助于诊断：

（1）尿液检查：尿沉淀涂片找结核杆菌——有决定意义。至少连续检查3次。

（2）影像学诊断：

1）B超——简单易行。

2）MRI水成像——诊断肾结核合并对侧肾积水有独到之处。

（3）膀胱镜：患侧输尿管口：“洞穴”状，可见混浊尿液喷出。

注意：膀胱挛缩容量＜50ml，或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查。

（4）X线检查：

1）泌尿系统平片（KUB）可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。

2）静脉尿路造影（IVU）可了解患侧肾功能、病变程度与范围。

2.肾结核的治疗

（1）药物治疗：抗结核药物。

（2）手术治疗：药物治疗6——9个月无效，肾结核破坏严重者。术前抗结核治疗不应少于2周。

手术治疗原则：

①无泌尿、男生殖系统以外活动性结核病灶；

②手术前已使用足够剂量和时间的抗结核药物；

③术中尽量保留正常肾组织。

（3）肾结核手术方法

1）肾切除术

①双侧肾结核一侧广泛破坏，另一侧较轻——择期切除严重侧。

②一侧肾结核，对侧肾积水——先引流肾积水，再切除患肾。

2）保留肾组织的肾结核手术

①病灶局限于肾的一极——肾部分切除术。

②局限于肾实质表面、闭合性脓肿——结核病灶清除术。

3）肾造瘘术：适用于晚期肾结核，膀胱挛缩合并对侧肾重度积水且有尿毒症，不能接受结核肾切除者。

4）挛缩膀胱的手术治疗

在患肾切除及抗结核治疗3——6个月，待膀胱结核完全愈合后——肠膀胱扩大术。

【进阶攻略】

必须掌握以下内容：尿中找到结核杆菌对诊断肾结核有决定意义；肾结核时泌尿系统造影改变：虫蚀样破坏、空洞形成、狭窄、甚至不显影；肾结核一线药物异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素；膀胱扩大术的前提是结核已治愈、尿道无狭窄。考试题型多样化，手术方式的选择是难点，需进行仔细甄别后选择。

【易错易混辨析】

主要是膀胱炎和血尿的鉴别诊断。①非特异性膀胱炎血尿常与膀胱刺激征同时发生。而肾结核引起的结核性膀胱炎从尿频开始，血尿都是膀胱刺激症状后一段时间出现。②膀胱结石的膀胱炎在排尿时可有尿线突然中断，伴有尿道内剧烈疼痛。膀胱肿瘤的膀胱刺激症状都在长期无痛血尿以后出现。而肾结核血尿多在长时间尿频以后，以终末血尿为其特点。

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