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肺结核

一、概述（常见病因）

肺结核是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病。结核病的传染源主要是继发性肺结核的病人。痰里查出结核分枝杆菌的病人有传染性，是传染源。呼吸道飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。健康人感染结核菌并不一定发病，只有在机体免疫力下降时才发病。影响机体对结核分枝杆菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。

典型的结核分枝杆菌是细长、稍弯曲、两端圆形的杆菌，对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强，病房常用的紫外线灯消毒30分钟才具有明显杀菌作用。

二、临床表现

各型肺结核的临床表现不尽相同，但有共同之处。

（—）症状

1.呼吸系统症状  ①咳嗽、咳痰：咳嗽较轻，干咳或少量黏液痰，当合并其他细菌感染时，痰可呈脓性；②咯血：约1/3的病人有咯血，少数为大咯血；③胸痛：随呼吸运动和咳嗽加重；④呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液病人。

2.全身症状  发热为最常见症状，多为长期午后潮热，即下午或傍晚体温开始升高，翌晨降至正常。部分病人有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性病人可以有月经不调。

（二）体征

取决于病变性质和范围。病变范围较小时，可以没有任何体征；渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，则可以有肺实变体征。

三、诊断（鉴别诊断）

（一）诊断

1.肺结核接触史  主要是密切接触史。

2.症状和体征  呼吸系统症状一般没有特异性，但午后潮热、盗汗和体重减轻等对诊断有参考意义。

3.影像学诊断  胸部X线片或CT检查是诊断肺结核的重要方法，可以发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像；判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点等。

4.痰结核分枝杆菌检查  是确诊肺结核病的主要方法。通常初诊病人至少要送3份痰标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰；复诊病人每次送2份痰标本。每毫升痰中至少含5000——10000个细菌时，痰涂片检查才可呈阳性结果。痰培养阳性是结核病诊断的金标准，但结核分枝杆菌培养所需时间较长，一般为2——8周。

5.结核菌素试验  选择左侧前臂屈侧中上部1/3处，0.1ml（5IU）皮内注射结核菌素，试验后48——72小时观察和记录结果，手指轻摸硬结边缘，测量硬结的横径和纵径，得出平均直径=（横径+纵径）/2，而不是测量红晕直径。硬结为特异性变态反应，而红晕为非特异性反应。硬结直径4mm为阴性，5——9mm为弱阳性，10——19mm为阳性，≥20mm或虽＜20mm但局部出现水疱和淋巴管炎为强阳性反应。结核菌素试验反应愈强，对结核病的诊断，特别是对婴幼儿的结核病诊断愈重要。凡是阴性反应结果的儿童，一般来说，表明没有受过结核分枝杆菌的感染，可以除外结核病。一些成年人存在假阴性的情况。

（二）肺结核分类标准和诊断要点

1.原发型肺结核  含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，胸部X线片表现为哑铃形阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。

2.血行播散型肺结核  含急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核起病急，持续高热，中毒症状严重。胸部X线片和CT检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右。亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻，胸部X线片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节阴影，新鲜和陈旧病变共存。

3.继发型肺结核  多发生在成人，病程长，易反复。含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核、空洞性肺结核、结核球和干酪样肺炎等。

4.菌阴肺结核  菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。

5.肺结核以外的结核病  还包括结核性胸膜炎（包含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸）和其他肺外结核（按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等）。

（三）鉴别诊断

临床需与肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺癌、肺脓肿、纵隔和肺门疾病（如胸内甲状腺、淋巴瘤和畸胎瘤）、其他疾病（如伤寒、败血症和急性白血病等引起发热的疾病）等鉴别。

四、治疗原则与预防

（一）治疗原则

1.化学药物治疗原则  早期、规律、全程、适量、联合。主要用药有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等。

2.对症治疗  咯血时应患侧卧位，并注意镇静、止血，预防和抢救因咯血所致的窒息并防止肺结核播散。发热时予物理或药物降温；咳痰较多时可加用化痰药物。

3.肺结核外科手术治疗  适用于经合理化学治疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。

（二）预防

1.管理好传染源  痰里查出结核分枝杆菌的病人有传染性，是传染源。各级医疗预防机构要专人负责，及时、准确、完整地报告肺结核疫情，治疗和隔离传染源，防止其传播。

2.注意家庭通风，注意个人和环境卫生，以减少结核病传播。

3.保护易感人群  婴幼儿细胞免疫系统不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病病人等免疫力低下，都是结核病的易感人群，应注意保护口对新生儿常规进行卡介苗接种，对受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群实行预防性化学治疗等。

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