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ST段抬高型心肌梗死的诊断与鉴别诊断
【考频指数】★★★
【考点精讲】
1.ST段抬高型心肌梗死的诊断
经典的诊断标准:①典型的缺血样胸痛持续超过30分钟以上;②符合心肌梗死演变过程的ECG动态变化;③心肌损伤标志物升高且符合心肌梗死演变规律,这三项中具备任意两项可诊断为急性心肌梗死。
现认为心肌损伤标志物(主要是cTnI)升高超过诊断界值(正常成人cTnI的第99百分位水平)同时满足以下任意一项即可诊断为急性心肌梗死:①有缺血性胸痛症状发作;②心电图新出现明显ST段变化或左束支传导阻滞;③心电图新出现Q波;④影像学检查发现新的心肌梗死证据或室壁运动障碍;⑤冠状动脉造影或尸检发现冠状动脉内血栓。
2.鉴别
(1)心绞痛:一般情况下心肌梗死症状更重,持续时间长,含服硝酸甘油不能缓解,心肌损伤标志物升高。
(2)急性心包炎:ST段弓背向下抬高。心绞痛病人心电图特点:ST段压低。
(3)急性病毒性心肌炎:其发病年龄较轻,可有前驱病毒感染史,心电图和心肌损伤标志。
(4)肺动脉栓塞:胸痛、咯血、呼吸困难、休克等表现。有引起肺动脉栓塞的诱因。常有急性肺源性心脏病改变,与AMI心电图改变明显不同。
(5)主动脉夹层:胸痛一开始即达到高峰,常有高血压,两侧上肢的血压和脉搏常不对称。
【进阶攻略】
心肌坏死标志物与心肌酶对心肌梗死的诊断价值更大。只要题中有ST段弓背向下抬高——急性心包炎。重点掌握与心绞痛的鉴别。考试中多为A型题。诊断多为综合性知识点,虽然该内容有诊断标准,但仍需了解相关的临床表现和辅助检查,才能对该病进行正确的诊断。
【易错易混辨析】
ST段抬高型心肌梗死的诊断
经典的诊断标准:①典型的缺血样胸痛持续超过30分钟以上;②符合心肌梗死演变过程的ECG动态变化;③心肌损伤标志物升高且符合心肌梗死演变规律,这三项中具备任意两项可诊断为急性心肌梗死。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.判断急性心肌梗死面积最有价值的是
A.Q波的宽度,深度
B.白细胞增加的程度
C.疼痛和持续时间
D.血沉增快的程度
E.血清CK-MB增高的程度
二、A2型选择题
1.男,70岁,2周来反复胸痛,发作与劳累及情绪有关,休息可以缓解。3小时前出现持续性疼痛,进行性加剧,并气促,不能平卧,血压110/70mmHg,心率120次/分,律齐,心尖部可闻及3/6级收缩期杂音,双肺散在哮鸣音及湿啰音。该病人的诊断最可能是
A.风心病二尖瓣关闭不全
B.扩张型心肌病
C.支气管哮喘
D.支气管肺炎
E.急性心肌梗死并发左心衰竭
三、A3/4型选择题
男,48岁,一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛,向咽部放射,持续数分钟可自行缓解,2周来发作频繁且有夜间睡眠中发作,2小时来疼痛剧烈,不能缓解,向胸部及后背部放射,伴憋闷,大汗。
1.该病人首先考虑的诊断是
A.主动脉夹层分离
B.自发性气胸
C.急性胰腺炎
D.急性肺动脉栓塞
E.急性心肌梗死
2.此时最有助诊断的辅助检查是
A.超声心动图
B.胸部X线
C.心电图
D.心肌酶谱
E.CT
3.首选的治疗方法是
A.硝酸甘油静脉点滴
B.溶栓治疗
C.吗啡皮下注射
D.肝素静脉点滴
E.卡托普利口服
4.[假设信息]该病人在心肌梗死后4周,心电图ST段仍持续升高,未回到等电位线,应考虑的并发症是
A.再发心肌梗死
B.梗死面积扩大
C.急性心包炎
D.室壁瘤形成
E.梗死后再发心肌缺血
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.E
【答案解析】CK-MB是肌酸激酶同工酶,是用于心肌梗死中的一项检测指标。该值的高低与心肌梗死的范围呈正相关。
二、A2型选择题
1.E
【答案解析】患者反复胸痛,发作与劳累及情绪有关,休息可以缓解,为典型心绞痛症状。3小时前出现持续性疼痛,进行性加剧,应考虑急性心肌梗死。气促、不能平卧、双肺散在哮鸣音及湿性啰音为左心衰竭的表现,心尖部可闻及3/6级收缩期杂音为二尖瓣乳头肌功能失调。
三、A3/4型选择题
1.E
2.D
3.B
4.D
【答案解析】根据典型病史、症状、体征,该病人首先考虑的诊断应是急性心肌梗死。急性心肌梗死的诊断根据典型的临床表现、特征性的心电图改变以及实验室检查,起病数小时内心电图可尚无异常或出现异常高大两肢不对称T波,而血清CK-MB酶在起病6小时内增高,16——24小时达高峰,3天恢复正常,其增高的程度能准确地反映梗死的范围,尤其是无病理性Q波的心内膜下和小的透壁性心肌梗死,血清心肌酶意义更大。急性心肌梗死起病3——6小时内,再灌注心肌是最理想有效的治疗措施。急性心肌梗死一般两周左右ST段逐渐回到等电位线,若持续抬高首先考虑室壁瘤形成。
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