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结核性腹膜炎
【考频指数】★★★★
【考点精讲】
结核性腹膜炎以青壮年最多见，女性为多见。
1.病因和发病机制
由结核分枝杆菌感染腹膜炎引起。感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延。
2.病理分型
①粘连型：最多见（最常见），最容易发生肠梗阻。
②渗出型。
③干酪型：最严重，最少见，最容易发生并发症。
3.诊断有如下情况应考虑本病：①中青年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据。②长期发热原因不明，伴有腹痛、腹泻、腹水、腹部包块或腹壁柔韧感。③腹水为渗出液，总蛋白＞25g/L，SAAG＜11g/L，白细胞＞500×106/L，以淋巴细胞为主，ADA活性增高，普通细菌培养阴性。④X线胃肠钡剂检查发现肠粘连等征象。⑤结核菌素试验或γ干扰素释放试验强阳性。典型病例，抗结核药物治疗有效可确诊。不典型病例，行腹腔镜检查并做活检，符合结核改变可确诊，广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌。
4.治疗
（1）抗结核化学药物治疗
1）渗出型患者，由于腹水及症状消失不需太长时间，患者可能会自行停药而导致复发，强调全程规则治疗。
2）对粘连型或干酪型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制，故应加强抗结核化疗的联合应用，并适当延长抗结核的全疗程。
（2）放腹腔积液：如有大量腹腔积液，可适当放腹腔积液以减轻症状。
（3）手术适应证
1）并发完全性、急性肠梗阻，或有不全性、慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转者。
2）肠穿孔导致急性腹膜炎，或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗而未见好转者。
3）肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者。
4）当本病诊断有困难和腹内肿瘤或某些原因导致的急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。
【进阶攻略】
结核性腹膜炎的病理分型为常考点，感染途径了解。每年考核0——1分。结核性腹膜炎的出题重点主要集中在临床表现、实验室和其他检查方面，以临床表现考得最多。因此对于本知识点一定要掌握。其次是实验室和其他检查、诊断及鉴别诊断、治疗方面。从试题出现的频率来说，结核性腹膜炎几乎为每年的必考考点，题量基本上在2——3道题目。腹腔镜活组织检查有确诊价值。有腹膜广泛粘连者禁忌检查。
简化记忆：低热盗汗+腹壁柔韧感=结核性腹膜炎。
【易错易混辨析】
结核性腹膜炎感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主。
肠结核的感染途径是经口感染。
肠结核腹痛多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵痛伴腹鸣，进餐后加重，排便或排气后缓解。
结核性腹膜炎腹痛早期不明显。以后多为脐周、下腹持续性隐痛或钝痛，有时在全腹，偶可表现为急腹症。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.结核性腹膜炎的最主要病理类型是
A.渗出型
B.粘连型
C.干酪型
D.渗出型+粘连型
E.粘连型＋干酪型
2.对结核性腹膜炎最有诊断价值的检查是
A.PPD试验
B.结肠镜检查
C.血沉
D.腹水常规
E.腹腔镜检查+腹膜活检
二、A2型选择题
1.女性，32岁，4个月腹胀，低热，盗汗。查体：全腹压痛，右上腹可触及不易推动肿块，边不整。近3天频繁呕吐，考虑诊断可能是
A.结核性腹膜炎粘连型
B.结核性腹膜炎并肠梗阻
C.结核性腹膜炎并胃炎
D.结核性腹膜炎并神经性呕吐
E.结核性腹膜炎并消化性溃疡
2.女性，31岁。低热、乏力伴腹胀3个月。查体：腹部膨隆，腹壁柔韧感，有压痛和轻反跳痛，移动性浊音阳性。腹水为渗出液。为明确诊断，最有价值的检查是
A.腹部B型超声
B.胃肠道钡剂检查
C.血沉
D.腹水细菌培养
E.腹腔镜检查
3.女性，20岁，因低热、腹痛诊断为结核性腹膜炎。近日来呕吐，腹胀，未解大便。查体：肠鸣音亢进。最可能的并发症是
A.肠梗阻
B.肠穿孔
C.中毒性肠麻痹
D.肠出血
E.腹腔脓肿
三、A3/4型选择题
女，35岁。腹胀、腹部隐痛伴低热3个月。突发脐周绞痛6小时，呕吐数次，无排气，排便
1.最可能的诊断是
A.消化性溃疡并幽门梗阻
B.慢性阑尾炎急性发作
C.结肠癌并肠穿孔
D.结核性腹膜炎并肠梗阻
E.缺血性肠病并肠梗阻
2.首选的检查是
A.结肠镜检查
B.立位腹部X线平片
C.腹部B超
D.腹部CT
E.腹部MRI
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.B
【答案解析】粘连型：最多见（最常见），最容易发生肠梗阻。
2.E
【答案解析】结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，最有诊断价值的检查是腹腔镜检查+腹膜活检。这样既可确诊，又可与其他腹膜炎鉴别诊断。
二、A2型选择题
1.B
【答案解析】根据临床表现判断患者是结核性腹膜炎，结核性腹膜炎最常见的并发症是肠梗阻。
2.E
【答案解析】该青年女性的病史和体征及腹水结果均考虑结核性腹膜炎可能性大，为明确诊断最有价值的检查是腹腔镜检查。腹水普通细菌培养结果应为阴性，结核分枝杆菌培养的阳性率很低，对确诊意义不大，其他检查均不能确诊，因此答案是E。临床上诊断困难者还是通过腹腔镜来确诊。
3.A
【答案解析】该青年女性患结核性腹膜炎，近日症状和体征（呕吐、腹胀、未解大便、肠鸣音亢进）支持并发肠梗阻。临床上结核性腹膜炎的并发症以肠梗阻最为常见，多发生在粘连型，肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹腔囊肿形成。
三、A3/4型选择题
1.D
【答案解析】结核性腹膜炎粘连型有大量纤维组织增生，肠袢互相粘连，肠管常因受压与束缚而发生肠梗阻。肠梗阻是最常见的并发症。
2.B
【答案解析】肠梗阻的诊断首选X线平片。
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