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实践综合
第02讲 胸痛
胸痛
概述
胸痛是门诊患者就诊的常见原因。
急性高危险胸痛是急诊内科最常见的患者群。通常最常见于心肺疾病，如急性心肌梗死、急性冠脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞、肺栓塞、张力性气胸等。
常见病因、发病机制和临床特点
①各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。
②除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛或牵涉痛。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。
临床上最常引起胸痛的是心脏疾病和胸膜及肺部疾病。
根据胸痛的性质可分为以下几类
1.胸膜性胸痛
胸膜性胸痛的特点是胸痛和呼吸有关，呈锐痛，深吸气时加重，呼气或屏气时变为钝痛或消失。
常见于胸膜疾病，如胸膜炎、气胸，以及累及胸膜的肺实质疾病，如肺炎、肺栓塞和恶性肿瘤等。
2.纵隔性胸痛
纵隔内脏器包括气管、食管、胸腺、心脏、大动脉等，这些部位的病变都可能引起胸痛。
纵隔性胸痛由内脏神经支配，疼痛常常位于胸骨后或心前区，也可以放射到颈部、上臂甚至背部。
心绞痛：胸痛的常见病因，由心肌缺血引起，为压榨样或绞窄样疼痛，休息或含服硝酸甘油可缓解。
急性心肌梗死：可以出现性质相近但更为严重而持久的缺血性胸痛。
主动脉夹层：突然出现的剧烈的撕裂样胸痛，可以放射到背部、延伸到腹部甚至下肢。
3.胸壁痛
引起胸壁痛的原因包括胸壁软组织、骨骼和神经病变。
胸壁疼痛和胸膜性胸痛的区别：深呼吸对于胸壁疼痛基本没 有影响或影响很少，咳嗽和躯体运动可以明显加重胸壁疼痛。
带状疱疹：胸痛常呈“烧灼样”，沿肋间神经走行区域分布，不超过前正中线。
肋间神经炎：刀割样疼痛，病变区域可有痛觉过敏或麻木。
肋软骨炎：常见于第2——4肋软骨，局部可有包块，压痛阳性。
4.根性痛
常见于神经后根受压或炎症刺激，为剧痛或钝痛，常与咳嗽或某些体位、活动有关。
常见于椎间盘突出、胸椎压缩骨折、肿瘤等。
5.其他痛
一种常见的良性胸痛可呈针刺样或锐痛，多见于左胸，持续时间较短，多于休息或情绪激动时出现，部位多变。往往和劳力无关。可伴有焦虑等表现。
诊断思路
1.病史采集
（1）现病史
1）针对胸痛问诊：询问胸痛的发病年龄、起病缓急、胸痛部位及性质、诱因、持续时间和缓解方式。
2）相关鉴别问诊
①伴发热：主要见于肺脏和胸膜的炎症，也见于肺栓塞、急性心肌梗死；
②伴呼吸困难：见于重症肺炎、胸膜炎、气胸、肺栓塞、心肌梗死和高通气综合征；
③伴吞咽困难：见于食管疾病。
3）诊疗经过问诊
①患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？是否进行胸部X线片、ECG、UCG等检查。
②治疗和用药情况，疗效如何？如疑诊心绞痛时应询问硝酸甘油对疼痛的缓解效果。
4）患病以来的一般情况问诊：包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等。
（2）相关既往及其他病史问诊
1）既往史：有无肺部疾病（肺结核、肿瘤）、高血压、冠心病、消化系统疾病病史，有无深静脉血栓形成病史，有无外伤史、药物过敏史。
2）个人史和家族史：烟酒嗜好，饮食习惯。家族遗传病史。
2.体格检查
（1）生命体征，有无发绀。疑诊主动脉夹层时需要检查不同肢体的血压及浅动脉搏动情况。
（2）肺部异常体征：呼吸频率、幅度，呼吸运动是否对称；有无胸壁压痛、包块、皮疹；异常叩诊音、呼吸音变化和病理性呼吸音的出现常常提示有肺部疾病；胸膜摩擦音常见于纤维素性胸膜炎。
（3）心脏体征：P2亢进及分裂见于肺栓塞、原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄等；有无心脏杂音、心包摩擦音。
3.辅助检查
（1）疑诊肺脏病变时应行胸部X线片或胸部CT检查。
（2）疑诊冠心病心绞痛时可选择进行运动试验、核素检查或冠脉造影，疑诊心肌梗死时应行ECG、心肌坏死标志物等。
（3）疑诊肺栓塞时可行ECG、肺脏通气灌注扫描、CT肺动脉造影或肺动脉造影等。
（4）对于胸水患者应行胸腔穿刺检查明确积液的性质（结核、脓胸、肿瘤等），必要时行胸腔镜检查。
（5）疑诊食管疾病时可行内镜检查。
胸痛的诊断流程
相关疾病
包括肺炎、胸膜炎、气胸、肺癌、肺血栓栓塞症、胸部外伤、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、食管癌。
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