2021年临床助理医师考试儿科考点：结核性脑膜炎，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。

　　第三节　结核性脑膜炎

结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的一型。常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。多见于3岁内婴幼儿。

一、临床表现

（一）早期（前驱期）

约1～2周，以小儿性格改变为主，如少言、懒动、易疲劳、喜哭、易怒等。临床症状可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘（婴儿可为腹泻）等。年长儿可自诉头痛，婴儿则表现为皱额或凝视、嗜睡等。

（二）中期（脑膜刺激期）

约1～2周，出现头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥。此期以脑膜刺激征为突出特征，颈项强直，克氏征、布鲁津斯基征阳性。婴幼儿首先表现常为前囟隆起，可有脑神经障碍。此期可出现脑神经障碍，最常见为面神经瘫痪。

（三）晚期（昏迷期）

约1～3周，症状逐渐加重，由意识蒙胧、半昏迷，继而昏迷、频繁惊厥，最终死于脑疝。阵挛性或强直惊厥频繁发作，最终因颅内压急剧增高致脑疝而死亡。

二、诊断

（一）病史

特别询问卡介苗接种史、结核接触史、既往结核病史及近期传染病史。

（二）临床表现

如上述，眼底检查发现有脉络膜粟粒结节有助诊断。

（三）结核菌素试验

PPD试验可为阳性或强阳性，但约50%患儿可呈假阴性结果。

（四）脑脊液检查

脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，静置12～24小时后有薄膜形成，涂片检查结核菌检出率较高。脑脊液沉淀物涂片抗酸染色镜检，查找到结核菌是诊断结脑可靠依据。

（五）X线检查

胸片可见结核病改变，呈粟粒型肺结核者占48%。

（六）脑CT

扫描可见脑池密度增高、模糊、钙化，脑室扩大，脑实质改变。

三、鉴别诊断

四、治疗

（一）一般疗法

卧床休息，加强五官、皮肤的护理，对昏迷患者要保证足够热量（鼻饲或全静脉营养）。

（二）抗结核治疗

1.强化治疗阶段　联合使用4种杀菌抗痨药（INH、RFP、PZA及EMB），2个月。

2.巩固治疗阶段　继用INH，RFP（或EMB）。抗结核总疗程不少于12个月或待脑脊液恢复正常后继续6个月。RFP（或EMB）9～12月。

（三）降低颅内高压

1.脱水剂　20%甘露醇，每次0.5～1g/kg，于30分钟内静脉注入，4～6小时一次，2～3日后减少次数，7～10日停用。

2.利尿剂　乙酰唑胺一般于停用甘露醇前1～2天加用该药。

3.侧脑室穿刺引流　适用于急性脑积水、脑水肿，而其他降颅压措施无效或疑有脑疝形成时。有室管膜炎时可予侧脑室内注药。

4.腰穿减压和鞘内注药　根据颅内压情况，适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压；3岁以上每次注入INH 50mg及地塞米松2mg；3岁以下剂量减半。开始为每日1次，1周后酌情改为隔日1次、1周2次及1周1次。10～20次为1疗程。

5.脑外科手术　为彻底解决颅高压问题，可考虑作侧脑室小脑延髓池分流术。

（四）糖皮质激素

能抑制炎症渗出，从而降低颅内压，可减轻中毒症状及脑膜刺激症状，有利于脑脊液循环，并可减少粘连，从而减轻或防止脑积水的发生。早期使用效果好，常用泼尼松，每日1～2mg/kg，1个月后逐渐减量，疗程2～3个月。

（五）对症治疗

惊厥的处理：首选安定。

【敲黑板】

记忆技巧：

预防性抗结核——1种药，异烟肼；

原发性肺结核——无症状：2种药，异烟肼+利福平（乙胺丁醇）；

活动性：3种药，异烟肼+利福平+乙胺丁醇（吡嗪酰胺）；

结核性脑膜炎——4种药，异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺。

【经典例题1】

女孩，5岁。1个月来精神欠佳，食欲减退、低热伴头痛。1个月前曾患“麻疹”。查体：精神弱、消瘦，右眼外展受限，颈抵抗阳性，克氏征、布氏征阳性。PPD（-）。

（1）最可能的诊断是

A.化脓性脑膜炎

B.病毒性脑膜炎

C.结核性脑膜炎

D.隐球菌性脑膜炎

E.流行性脑脊髓膜炎

（2）抗结核治疗中如使用泼尼松，其疗程是

A.2～3周B.3～6周

C.6～7周D.8～12周

E.3～6个月

【参考答案】 1.C、D

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