2021年临床助理医师不孕症考点：男性不育因素，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。
第十九章 不孕症
一、概念和分类
凡婚后有正常性生活未避孕，同居1年未受孕者称不孕症。婚后未避孕而从未妊娠者称为原发性不孕；曾有过妊娠而后未避孕连续1年不孕者称为继发性不孕。
二、病因
阻碍受孕的因素可能在女方、男方或男女双方。女方因素占50%，男方因素占40%，男女双方因素占10%。
（一）女性不孕因素
以排卵障碍和输卵管因素居多。
1.卵巢因素 最多见的排卵功能障碍，主要原因有：①下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，包括下丘脑性无排卵、垂体功能障碍引起无排卵，如：高催乳素血症、垂体腺瘤等；②卵巢病变，如先天性卵巢发育异常、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、卵巢对促性腺激素不敏感综合征等；③全身性疾病。
2.输卵管因素 输卵管阻塞或输卵管通而不畅占女性不孕因素的1/3。慢性输卵管炎（淋菌、结核菌、沙眼衣原体等）引起伞端闭锁或输卵管黏膜破坏时输卵管闭塞，导致不孕。此外，输卵管发育不全（如纤毛运动及管壁蠕动功能丧失等）、盆腔粘连也可导致不孕。
3.子宫因素 子宫畸形、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、宫腔粘连等均能影响受精卵着床，导致不孕。
4.宫颈因素 宫颈黏液性质异常、宫颈炎症及宫颈免疫学功能异常，影响精子通过，均可造成不孕。
5.外阴与阴道因素 先天性发育异常、创伤和手术导致阴道瘢痕性狭窄以及严重阴道炎症。
（二）男性不育因素
主要是精液异常和输精障碍。
1.精液异常 因先天或后天因素导致无精、弱精、少精、精子发育停滞、畸精症等。
2.性功能异常 外生殖器发育不良或勃起障碍、不射精、逆行射精等。
3.免疫因素 在男性生殖道免疫屏障被破坏的条件下，精子、精浆在体内产生对抗自身精子的抗体，即抗精子抗体（AsAb），使射出的精液产生自身凝集而不能穿过宫颈黏液。
（三）不明原因性不孕
1.缺乏性生活知识。
2.免疫因素 在男性生殖道免疫屏障被破坏的条件下，精子、精浆在体内产生对抗自身精子的抗体，即抗精子抗体（AsAb），使射出的精液产生自身凝集而不能穿过宫颈黏液。
三、不孕症检查与诊断
通过男女双方全面检查明确不孕原因，是诊断不孕症的关键。应进行详细病史问诊及体格检查。
（一）男方检查
1.病史 了解有无性交困难和生育史，询问有无隐睾、腮腺炎、睾丸炎、睾丸损伤、结核等病史。
2.体格检查 包括全身检查和局部生殖器检查。
3.精液常规 检查是不孕症夫妇首选的检查项目。正常精液量为2～6ml，平均3ml。pH 7.0～7.8。室温放置30分钟内液化。精子密度≥20×109/L，精子活率≥50%。
（二）女方检查
1.病史 了解生长发育史、年龄、月经史、性生活史、婚育史、避孕情况，有无结核、内分泌疾病、遗传病家族史等。
2.体格检查 检查第二性征发育情况、内外生殖器及乳房等。
3.辅助检查
第一步：腹部或阴道超声检查：了解子宫和卵巢的发育、子宫内膜情况，有无子宫肌瘤、卵巢肿块等病变。
第二步：卵巢功能检查：包括排卵的监测和黄体功能检查。常用的方法有：①B型超声监测卵泡发育及排卵；②基础体温测定；③基础激素水平测定；④阴道细胞涂片、宫颈黏液检查、经前子宫内膜活组织检查等。
第三步：输卵管通畅试验：常用方法有输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影及子宫输卵管超声造影。输卵管通液术准确性差，子宫输卵管造影能明确阻塞部位。
第四步：宫腔镜、腹腔镜检查。
（1）宫腔镜检查：观察宫腔内情况，能发现宫腔粘连、黏膜下肌瘤、内膜息肉、子宫畸形等。
（2）腹腔镜检查：上述检查未见异常者，可作腹腔镜了解盆腔情况，直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连，并可行输卵管美蓝通液，直视下确定输卵管是否通畅。
（3）其他检查：免疫学检查：①测定女方抗精子抗体、抗心磷脂抗体等，以排除免疫性不孕；②性交后精子穿透力试验可检测宫颈黏液对精子的反应及精子穿透黏液的能力；③宫颈黏液、精液相合试验，试验选在预测的排卵期进行。
胸部X线检查：结核，肝、肾功能及甲状腺功能检查以排除相关疾病；蝶鞍影像学检查和血催乳激素测定除外垂体病变。
【经典例题1】
女性，28岁。结婚4年来从未怀孕，近2年经量减少，伴下腹坠胀，既往有肺结核史，妇科检查：子宫后倾屈位，活动受限，形状不规则。双附件区可触及形状不规则、质硬、表面不平的包块，下列哪项对诊断帮助不大
A.诊断性刮宫
B.盆腔X线摄片
C.基础体温测定
D.子宫输卵管碘油造影
E.宫腔分泌物结核菌素培养
【参考答案】 1.C
四、治疗
（一）一般治疗
包括积极治疗内科慢性疾病，指导性生活，选择合适性交时机等。
（二）生殖器官器质性病变的治疗
1.若发现生殖器炎症、妇科肿瘤、生殖道畸形、宫腔病变等器质性疾病应积极治疗。
2.输卵管炎症及阻塞的治疗
（1）输卵管成形术：对输卵管不同部位阻塞或粘连可行造口术、吻合术、整形术以及输卵管子宫移植术。
（2）输卵管通液注药术：适用于输卵管轻度粘连或闭塞。从月经干净2～3日开始，每周2次，直至排卵期前，可连续2～3个周期。
3.内分泌治疗
（1）诱发排卵：适用于无排卵患者。
1）枸橼酸氯米芬（CC）：为首选促排卵药，适用于体内有一定雌激素水平者。宜从小剂量开始。自然月经或人工诱导月经周期自第3～5日开始，每日50～150mg，连用5日。3个周期为一疗程。
2）绒促性素（hCG）：具有类似LH作用，常在促排卵周期卵泡成熟后一次肌内注射5000～10000U。
3）尿促性素（HMG）：含有FSH、LH各75U，促使卵泡生长发育成熟。自月经第2～3日每日肌内注射1支，共7日。
4）其他促排卵药物：纯化FSH、GnRH激动剂、GnRH拮抗剂、溴隐亭等。
（2）黄体功能不足的治疗：①补充性治疗：于月经周期第20日开始，每日肌内注射黄体酮10～20mg，连用5日；②刺激黄体功能：目前多用hCG增强黄体功能，于排卵后4、6、8、10日给予hCG 2000U肌内注射，用药后血孕酮明显升高。
（3）改善宫颈黏液：可在排卵前期及排卵期应用小剂量雌激素。
4.免疫性不孕的治疗 如患者抗精子抗体阳性，在性生活时应采用避孕套6～12个月，使患者体内抗精子抗体水平降低。无效者可行免疫抑制治疗，包括局部和全身治疗。
5.辅助生殖技术（ART） 上述治疗无效时可采用ART。
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