2021年临床助理医师考试辅导：影响分娩的四大因素，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。
第六章 正常分娩
妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物自临产开始至由母体全部娩出的全过程，称为分娩。妊娠满28周至不满37足周间分娩，称为早产；妊娠满37周至不满42足周间分娩，称为足月产；妊娠满42周及以后分娩，称为过期产。
【敲黑板】
第一节 影响分娩的因素
影响分娩的四大因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素。若各因素均正常并能相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出，为正常分娩。
一、产力
将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量，称为产力。产力包括子宫收缩力、腹肌、膈肌收缩力和肛提肌收缩力。
（一）子宫收缩力
是产力最主要的部分，贯穿于分娩全过程。通过子宫收缩使子宫下段和子宫颈进行性短缩，宫口扩张，胎儿下降，最后将胎儿及其附属物自产道娩出。临产后的正常宫缩具有以下特点（三性一作用）：
1.节律性 产妇主诉为“阵痛”，子宫节律性收缩是临产重要标志。临产开始时，宫缩持续约30秒，间歇期5～6分钟。随着产程进展，子宫收缩的频率逐渐增加，强度逐渐加强，子宫内压逐渐加大。至第二产程，宫缩持续时间可长达60秒、间歇期可缩短至1～2分钟。宫缩强度亦随产程进展也逐渐增强，子宫腔内压力于临产初期的20～30mmHg升高至第二产程期间的100～150mmHg，而间歇期宫腔内压力仅为6～12mmHg。
注意：宫缩必须有间歇，且宫缩间歇子宫必须完全放松，以便子宫、胎盘、胎儿获得供血供氧。无间歇的持续性子宫收缩称为强制性宫缩，可导致胎儿窘迫，甚至死产。
2.对称性 正常的宫缩对称的起自两侧子宫角部，先以微波形式向子宫中线集中，然后以每秒约2cm速度向子宫下段扩散，约15秒均匀协调地遍及整个子宫，此为子宫收缩的对称性。按由子宫角→子宫底→子宫体部的顺序进行收缩。
3.极性 子宫收缩力的强弱沿极性方向逐渐下降。宫缩以子宫底部最强最持久，子宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍，此为子宫收缩的极性。
4.缩复作用 子宫收缩时，子宫体部肌纤维短缩变宽，收缩之后肌纤维虽又重新松弛，但不能完全恢复到原来的长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，使得宫腔内容积越来越小，迫使胎儿下降，这种现象称为缩复作用。
（二）腹壁肌及膈肌收缩力
为胎头压迫直肠时，产妇有排便感而自行向下屏气用力，使腹内压增高，促使胎儿娩出。是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。腹压在第二产程，特别是第二产程末期配合宫缩时运用最有效。腹压在第三产程还可促使胎盘娩出。
（三）肛提肌收缩力
肛提肌收缩力是唯一向上向前的力量。与子宫收缩力、腹肌膈肌收缩力形成合力，可以协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转，以适应骨盆轴的曲度。当胎头枕部露于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出。此外肛提肌收缩力有助于胎盘娩出。
【经典例题1】
临产后正常的子宫收缩起自
A.宫底部
B.宫颈部
C.子宫下段
D.两侧宫角部
E.两侧子宫侧壁
【经典例题2】
分娩中协助胎先露在骨盆中内旋转的肌肉是
A.子宫平滑肌
B.会阴浅横肌
C.会阴深横肌
D.肛门括约肌
E.盆底肛提肌
【参考答案】 1.D；2.E
【敲黑板】
子宫收缩力——最主要的产力，贯穿于分娩全过程；
腹肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力——只在第二、三产程起辅助作用。
二、产道
产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。
（一）骨产道
1.骨盆平面
2.骨盆轴与骨盆倾斜度
（1）骨盆轴：连接骨盆各假想平面中点的曲线，又称产轴，是胎儿娩出的路径。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。畸形骨盆，骨盆轴异常。
（2）骨盆倾斜度：是指妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60°，若角度过大，如＞70°时，常阻碍胎头的衔接、下降和内旋转。
（二）软产道
软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。
1.子宫下段的形成 子宫下段由非孕时长约1cm的子宫峡部延展而形成。临产后子宫体部与子宫下段的肌肉收缩形式不同，子宫体部因缩复作用肌肉越来越厚，而子宫下段被牵拉扩张，上厚下薄——两者之间的子宫内面形成一环状隆起，称为生理缩复环。正常情况下，此环看不见、摸不到。
2.子宫颈变化
（1）子宫颈管消失：临产前的宫颈管长2～3cm，临产后，子宫颈受子宫体收缩的牵拉和前羊膜囊楔形下压的作用，使子宫颈向上、向外伸展，使宫颈管形成漏斗形，随后宫颈管逐渐短缩直至消失。
（2）子宫口扩张：子宫收缩及缩复作用向上牵拉使得宫口扩张。宫口从0扩张到10cm时，妊娠足月胎头方能通过。
初产妇多是宫颈管先消失，而后宫口扩张，故而产程进展较慢；经产妇则多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行，产程进展更快。
【知识链接】
初产妇与经产妇产程异常的诊断标准不一样。
3.骨盆底、阴道及会阴的变化 胎先露部下降至骨盆底，肛提肌收缩使5cm厚的会阴体变薄到仅2～4mm，分娩时若保护不当，可造成会阴体裂伤。
【敲黑板】
请思考，若有梗阻性难产（梗阻，即：胎儿卡住了，下不去），会发生什么？
→宫缩会使子宫体越来越厚，而子宫下段越来越薄、越长。
→生理性缩复环越来越明显、位置越来越向上移动。
→于孕妇腹壁上可看到、摸到的、随宫缩上下移动的环形凹陷，称病理性缩复环。
→诊断：先兆子宫破裂。
→处理：立即剖宫产。若不尽快处理，最终结局是子宫破裂（子宫下段撕裂）。
三、胎儿
胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位及有无造成分娩困难的胎儿畸形。
（一）胎儿大小
胎头颅骨在分娩过程中，通过颅骨轻度移位重叠使头颅变形，缩小头颅体积，有利于胎头的娩出。但当胎儿过大致胎头径线过大时，尽管骨盆大小正常，也可因相对头盆不称造成难产。胎头径线主要有：
1.双顶径 是胎头的最大横径，为两顶骨隆突间的距离，临床用B型超声判断胎头大小，妊娠足月时平均值约为9.3cm。
2.枕额径 为鼻根上方至枕骨隆突间的距离，胎头以此径衔接，妊娠足月时平均值11.3cm。
3.枕下前囟径 最小的径线，为前囟中央至枕骨隆突下方间的距离，胎头俯屈后以此径通过产道，妊娠足月时平均值9.5cm。
4.枕颏径 又称大斜径，妊娠足月时平均值为13.3cm。
（二）胎位
纵产式（头先露或臀先露）胎体纵轴与骨盆一致，容易通过产道。头先露是胎头先通过产道，较臀先露更容易娩出。横产式（肩先露）胎体纵轴与骨盆垂直，妊娠足月儿不可能经阴道分娩，对母体威胁大。
（三）胎儿畸形
若胎儿畸形造成某一部分异常发育，如脑积水、联体儿等，通过产道常发生困难。
四、精神心理因素
产妇的精神心理因素可以影响产力。开展康乐生产、家庭式产房有助改善此因素。
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以上是”2021年临床助理医师考试辅导：影响分娩的四大因素“的内容，希望对考生备考有所帮助，预祝考生顺利通过2021年临床助理医师考试。
