临床助理医师考试外科内容：腹腔脓肿的诊断与治疗，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。
第二十七章 继发性腹膜炎
腹膜的解剖：①壁层腹膜：贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；②层腹膜：覆盖于内脏表面，成为浆膜层。
一、病因及致病菌
二、病理
1.肉眼 腹膜受消化液和细菌毒素刺激，充血水肿——浆液性渗出液。
2.镜下 巨噬、中性粒和浆液性渗出，细胞坏死、纤维蛋白凝固，形成脓性液体。
3.病情 ①较轻：渗出物被吸收，炎症消散，自行修复而痊愈；②毒素吸收：全身炎症反应及高热；③局限于腹腔内一个部位：局限性腹膜炎；④脓液积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔：局限性脓肿。
4.治愈后 有粘连，部分可粘连性肠梗阻。
三、临床表现
1.症状 持续性腹痛，伴恶心、呕吐，体温常升高，脉搏增快。
感染严重时——中毒症状：高热、脉速、血压下降、呼吸浅快、口唇发绀、神志恍惚。
2.体征 标志性体征：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛。腹胀，腹式呼吸减弱或消失；腹胀加重，病情恶化的重要标志。
（1）胃十二指肠穿孔：肝浊音界缩小或消失。
（2）腹腔内积液较多：移动性浊音（+），肠鸣音减弱或完全消失。
（3）盆腔感染或形成盆腔脓肿时：直肠指诊有直肠前窝饱满和触痛。
四、诊断与鉴别诊断
临表＋实验室（白细胞及中性粒升高）＋腹部X线、B超或CT。
鉴别诊断：原发性腹膜炎。
五、治疗
1.非手术治疗 略去非重点。
适用于：较轻，或病程较长（＞24小时），且腹部体征已减轻或有减轻趋势或伴有严重心、肺等脏器疾病不能耐受手术者。
（1）半卧位；休克患者取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°的体位。
（2）抗生素。
（3）禁食、胃肠减压；纠正水、电解质紊乱；补充热量和营养支持；镇静、止痛、吸氧。
2.手术治疗
（1）适应证
1）经非手术治疗6～8小时后（不超过12小时），不缓解，反而加重。
2）原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻等。
3）腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现。
4）腹膜炎病因不明确，且无局限趋势。
【敲黑板】
内科无效、原发严重、病情严重、病因不明不局限。
（2）手术处理原则
1）积极处理原发病。
2）用大量生理盐水反复冲洗。关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连。
3）充分引流，放置腹腔引流管。
4）术后：继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗。
六、腹腔脓肿的诊断与治疗
1.膈下脓肿
（1）诊断
1）病史：急性腹膜炎、腹腔内脏器炎性病变、腹部手术。
2）全身症状：持续高热或中度发热。脉率增快，乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦。
3）辅助检查：白细胞升高、中性粒细胞比例增高。
4）局部症状：脓肿部位持续钝痛，常位于近中线的肋缘下或剑突下。呃逆、咳嗽、胸痛，并出现胸水或肺不张。
严重者：局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高、肝浊音界扩大、呼吸音减弱或消失。
5）影像学：①X线透视：患侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊、积液；②X线片：胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张，膈下可见占位阴影。可有液气平面。左膈下脓肿，胃底可受压移位。
（2）治疗：手术。
1）主要：经皮穿刺置管引流术。适用于与体壁较靠近的、局限性单房脓肿。
2）切开引流术：适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前及膈左下靠前的脓肿。
2.盆腔脓肿
（1）诊断
1）病史：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后。
2）全身：体温升高，但中毒症状较轻。
3）局部：直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频繁、黏液便、尿频、排尿困难等；直肠指检：直肠前壁可触及肿物膨起、伴触痛及波动感。
4）B超、CT。
（2）治疗
1）脓肿较小，非手术：抗生素，坐浴等。
2）脓肿较大，手术穿刺抽脓。
抽出脓液后循穿刺针做一小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液。
盆腔脓肿——已婚女性，可经后穹隆穿刺后切开引流。
3.肠间脓肿
（1）诊断
1）化脓感染症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。
2）脓肿周围广泛粘连：粘连性肠梗阻。
3）腹部立位X线片：肠壁间距增宽、局部肠管积气及小肠液气平面。
（2）治疗
1）非手术：同前。
2）手术：如发生肠梗阻，剖腹探查解除梗阻，清除脓液并行引流术。
如B超或CT提示脓肿较局限且为单房，并与腹壁贴靠，B超引导下经皮穿刺置管引流术。
【经典例题1】
引起腹膜炎的细菌最多见的是
A.大肠杆菌
B.绿脓杆菌
C.金黄色葡萄球菌
D.产气杆菌
E.变形杆菌
【经典例题2】
继发性腹膜炎毒性强的原因主要是因为感染菌为
A.金黄色葡萄球菌
B.溶血性链球菌
C.大肠杆菌
D.各种细菌混合
E.铜绿假单胞菌
【经典例题3】
原发性腹膜炎最常见致病菌是
A.厌氧菌和链球菌
B.溶血链球菌和肺炎双球菌
C.大肠杆菌和变形杆菌
D.大肠杆菌和厌氧菌
E.绿脓杆菌和葡萄球菌
【经典例题4】
有关盆腔脓肿的治疗描述不正确的是
A.盆腔脓肿未形成时，应以药物为主，辅以物理疗法
B.小脓肿可采用非手术治疗
C.已婚妇女可采用后穹隆途径排脓
D.可采用经腹腔排脓
E.脓肿较大时，须手术治疗
【经典例题5】
腹膜炎的主要标志是
A.明显的腹胀
B.剧烈的腹绞痛
C.腹部移动性浊音
D.肠鸣音减弱或消失
E.腹膜刺激征
【经典例题6】
男性，52岁。腹部手术后1周，病人出现持续性高热，右肋缘下疼痛伴呃逆，WBC 24×109/L，胸片右侧中量胸腔积液，最可能的是
A.肺部感染
B.切口感染
C.膈下脓肿
D.盆腔脓肿
E.肠间脓肿
【经典例题7】
在多数情况下，继发性腹膜炎最主要的治疗措施是
A.静脉注射抗生素
B.胃肠减压
C.腹腔灌洗
D.手术治疗
E.营养支持
【经典例题8】
对结核性腹膜炎最有确诊价值的检查是
A.结核菌素试验
B.结肠镜检查
C.血沉
D.腹水常规
E.腹膜活检
【经典例题9】
结核性腹膜炎最常见的并发症是
A.急性肠穿孔
B.慢性肠穿孔
C.感染中毒性休克
D.肠梗阻
E.腹腔脓肿
【经典例题10】
女性，37岁。3周来腹胀、乏力、盗汗、腹部膨隆。查体：移动性浊音（+），血沉40mm/h。腹水检查为渗出液，腺苷脱氨酶活性增高。诊断首先考虑
A.结核性腹膜炎
B.心源性腹水
C.肾源性腹水
D.肿瘤性腹水
E.肝硬化腹水
【经典例题11】
男性，36岁。因急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎，行阑尾切除术后5天，仍有腹痛，腹胀，体温38℃以上，大便3～5次/天，有下坠感。血WBC 18×109/L。
（1）首先考虑的诊断是
A.切口感染
B.并发膈下脓肿
C.并发肠炎或菌痢
D.盆腔脓肿
E.化脓性门静脉炎
（2）为明确诊断，首先应做下列哪项检查
A.B超
B.伤口检查
C.直肠指诊
D.X线胸腹部摄片
E.粪便常规检查
［参考答案］1.A；2.D；3.B；4.D；5.E；6.C；7.D；8.E；9.D；10.A；11.D；C
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