2021年临床助理医师考试外科考点：急性胰腺炎临床表现，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。
第十五章 急性胰腺炎
一、病因
1.胆道疾病 胆石症（最常见）；胆道感染；胆道蛔虫（共同通道学说TANG）
解剖上大约70%～80%的胆总管与胰管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部。
胆系结石在排出过程中一旦嵌顿在壶腹部——上行胆管炎与急性胰腺炎。
其他机制：
（1）梗阻：胆系结石和炎症导致壶腹部狭窄或（和）Oddi括约肌痉挛——胆道内压力超过胰管内压力——胆汁逆流入胰管。
（2）Oddi括约肌功能不全：壶腹部或胆道炎症——暂时性Oddi括约肌松弛；胆石移行中损伤胆总管，使富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管。
（3）胆道炎症：细菌毒素、非结合胆红素等通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺——激活胰酶。
2.大量饮酒和暴饮暴食
（1）大量饮酒：①乙醇刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，使胰管内压增加；②通过刺激胃酸分泌：使胰泌素与缩胆囊（CCK）分泌，促使胰腺外分泌增加；③长期酗酒者：胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出受阻。
（2）暴饮暴食：大量食物进入十二指肠，导致Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，使胰管内压增加。
3.其他 ①胰管阻塞；②内分泌与代谢障碍；③手术与创伤；④药物；⑤感染。
【敲黑板】
磷脂酶A2：胰实质凝固性坏死、溶血及脂肪组织坏死。
激肽释放酶：休克和水肿。
弹性蛋白酶：血栓形成和出血。
脂肪酶：胰腺及周围组织脂肪坏死和液化。
二、临床表现
急性胰腺炎胰酶在胰腺腺泡内被激活后引起胰腺组织自身消化、出血、水肿甚至坏死的炎症反应。
轻症：胰腺水肿为主，病情自限，预后良好。
重症：胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克，病死率高，少见。
1.症状
（1）腹痛：主要表现和首发症状。
1）性质：突然起病，刀割样痛、钝痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可阵发性加剧。
2）部位：中上腹，可向腰背部呈带状放射。
3）缓解：弯腰抱膝位可缓解；不能为胃肠解痉药缓解，进食加重。
4）预后：轻症3～5天即缓解；重症持续较长，可引起全腹痛。
5）例外：年老体弱者可无或轻微。
（2）恶心、呕吐和腹胀：呕出食物和胆汁，吐后腹痛不减轻。同时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。
（3）水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢紊乱：低血钾，脱水。呕吐频繁可有代碱。
重症者：低钙血症（＜2mmol/L），明显脱水与代酸，部分伴有血糖增高。
（4）手足搐搦：低血钙引起——预后不良表现。
机制：①大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙，钙大量消耗所致；②胰腺炎时刺激甲状腺分泌降钙素。
（5）低血压或休克：常在重症胰腺炎时发生，皮肤苍白、烦躁不安、湿冷等；极少数可突发休克，甚至猝死。
低血压的机制：①有效血容量不足；②缓激肽类物质导致周围血管扩张，并发消化道出血。
（6）发热：中度以上发热，持续3～5天。发热持续一周以上不退或逐日升高、伴有白细胞计数升高——继发感染，如胰腺脓肿。
2.体征
（1）轻症：常有上腹部压痛，但较主诉腹痛程度相对轻，可有腹胀和肠鸣音减弱，无腹肌紧张和反跳痛。
胰头炎性水肿压迫胆总管或胆总管壶腹部结石——黄疸。
后期出现黄疸——并发胰腺假囊肿，或脓肿压迫胆总管，或肝细胞损害。
（2）重症：上腹或全腹明显压痛，出现腹肌紧张压痛和反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音（+），并发脓肿时可触及有明显压痛的肿块。
伴麻痹性肠梗阻：可有明显腹胀，腹水征（+）。
重症胰腺炎的两个特殊体征：
①Grey-Turner征：胰酶、坏死组织及出血，沿腹膜间隙与肌层渗入到腹壁下，致两侧肋腹部皮肤表现为暗灰蓝色；②Cullen征：脐周皮肤青紫，机制同上。
三、主要全身并发症（8）及局部并发症（2）
四、辅助检查
1.淀粉酶
（1）血清（胰）淀粉酶：起病后2～12小时开始升高，24小时达高峰，48小时开始下降，持续3～5天。超过正常值3倍以上可确诊。
【敲黑板】
两个问题：
Q1：淀粉酶增高＝胰腺炎。
答：错！其他急腹症如胆石症、消化性溃疡穿孔、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高；但一般不超过正常值2倍。
Q2：淀粉酶越高＝病情越重？
答：错误！——重症可正常或低于正常。
（2）尿淀粉酶（官方教材已删除，了解）：升高较晚，发病后12～14小时开始升高，持续1～2周，下降缓慢。
（3）腹水及胸水淀粉酶：明显增高。
2.血清脂肪酶 起病24～72小时后开始上升；持续7～10天。对就诊较晚的患者有诊断价值，特异性也较高。
3.生化 提示预后不良的2个指标。
（1）血糖升高：暂时性。持久的空腹血糖＞10mmol/L反映胰腺坏死——预后不良。
（2）低钙血症（＜2mmol/L）：多见于重症，低血钙程度与临床严重程度相平行，若血钙＜1.5mmol/L——预后不良。
4.影像学检查
5.C反应蛋白（CRP） 有助于监测与评估急性胰腺炎的严重程度，在胰腺坏死时明显升高。
6.血常规 白细胞增多，中性粒细胞核左移。
五、诊断与鉴别诊断
1.确定是否为急性胰腺炎，具备下列3条中任意2条：
（1）急性、持续中上腹痛。
（2）血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍。
（3）急性胰腺炎的典型影像学改变。
应在患者就诊后48小时内明确。
2.寻找病因 核磁胰胆管成像寻找胰胆管疾病方面的病因。
3.病情严重程度分级
4.鉴别诊断
六、治疗
1.非手术治疗 适用于：轻症、尚无外科干预指征的中度重症和重症急性胰腺炎。
（1）禁食、胃肠减压：防止呕吐、减轻腹胀、降低腹内压。
禁食期——完全肠外营养（TPN）。
病情稳定、肠功能恢复后——可早期给予肠内营养，酌情恢复饮食。
（2）补液、防治休克。
（3）镇痛解痉：①解痉止痛药——山莨菪碱、阿托品；②非甾体镇痛药；③弱阿片类中枢镇痛药；④吗啡——虽可引起Oddi括约肌张力增高，但对预后并无不良影响。
（4）抑制胰腺分泌：①生长抑素（如octreotide）；②胰蛋白酶抑制剂；③PPIs或H2RAs——间接抑制胰腺分泌。
（5）抗生素：①有感染证据时，可经验性或针对性地使用抗生素；②常见致病菌：大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌和鲍曼不动杆菌；③重症急性胰腺炎——进入重症监护室治疗，必要时予以机械通气和床旁透析。
2.手术治疗
（1）手术适应证：①不能排除其他急腹症时；②胰腺和胰周坏死组织继发感染；③虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化；④胆源性胰腺炎；⑤病程后期合并肠瘘大出血或胰腺假性囊肿；⑥腹腔间隔室综合征，即出现腹部严重膨隆、腹壁高度紧张，伴有心、肺、肾功能衰竭，经内科治疗无效。
（2）手术方式：最常用——坏死组织清除加引流术。
坏死组织较多时，切口可部分敞开——以利于术后反复清除坏死组织。
手术可同时行“三造瘘术”——胃造瘘、空肠造瘘及胆总管引流术。
①继发肠瘘——瘘口外置或近端肠造瘘；
②胰腺假性囊肿——经皮穿刺置管引流，或手术行内、外引流术。也可使用内镜（胃镜、腹腔镜等）行坏死组织清除术。
经非手术治疗病情缓解的患者，可于急性胰腺炎治愈2～4周后行胆道手术。
伴有胆道结石性梗阻、胆道感染的重症胰腺炎患者，应在72小时内早期手术。
若条件允许，可行内镜下Oddi括约肌切开取石、鼻胆管引流术。
【经典例题1】
在中国，急性胰腺炎最常见的病因是
A.暴饮暴食B.酗酒
C.胆道结石D.胃肠炎
E.甲状旁腺功能亢进
【经典例题2】
男性，40岁。上腹痛2天，呕吐，腹胀，血淀粉酶750U（Somogyi），血压80/50mmHg，脉搏120次/min，最可能的诊断是
A.急性肾功能衰竭B.急性胰腺炎
C.急性心肌梗死D.急性胃炎
E.急性肝炎
【经典例题3】
轻型急性胰腺炎治疗中，不是必需的措施
A.禁食B.抑制胰腺分泌药物
C.维持水电解质平衡D.对症治疗
E.尽早手术
【经典例题4】
对出血坏死型胰腺炎最具诊断价值的化验检查是
A.血淀粉酶增高B.血脂肪酶增高
C.血钙降低D.血胆红素增高
E.血镁降低
【经典例题5】
关于急性胰腺炎时血清淀粉酶变化，不正确的描述是
A.发病2～12小时后开始升高
B.血淀粉酶常超过正常值3倍
C.尿淀粉酶升高持续时间比血淀粉酶长
D.血淀粉酶值的高低与病变程度成正比
E.急腹症时，血清淀粉酶也可升高
【经典例题6】
女性，38岁。患胆囊结石5年。饱餐后持续上腹疼痛10小时，向腰背部放射，伴恶心、呕吐、发热。查体：上腹明显压痛，墨菲征阴性，肋脊角无压痛、叩痛。
（1）首先考虑的诊断是
A.急性胃炎B.肠梗阻
C.消化性溃疡D.泌尿系结石
E.急性胰腺炎
（2）为明确诊断，首选下列哪种检查
A.尿常规B.胃镜
C.血脂肪酶D.血淀粉酶
E.X线钡餐检查
【经典例题7】
男性，43岁。酗酒后8小时出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐。体检：腹部有压痛、肌紧张及两侧胁腹部出现蓝-棕色斑，血压75/55mmHg，脉搏110次/分。
（1）首先考虑
A.急性胃炎B.急性胆囊炎
C.急性肠梗阻D.急性胰腺炎
E.急性胆管炎
（2）应首选下列哪种检查
A.血、尿常规B.腹部B超检查
C.胸腹部X线平片D.血清淀粉酶测定
E.尿淀粉酶测定
（3）对诊断困难者应进一步采取下列哪种措施
A.抗感染治疗下严密观察B.ERCP检查
C.剖腹探查D.抗休克治疗
E.腹腔穿刺
（4）在诊断尚未确立之前，不应采用下列哪种治疗措施
A.禁食、胃肠减压B.吗啡类止痛药
C.胰酶抑制剂D.营养支持
E.体液补充
［参考答案］1.C；2.B；3.E；4.C；5.D；6.E、D；7.D、D、E、B
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以上是”2021年临床助理医师考试外科考点：急性胰腺炎临床表现“的内容，希望对考生备考有所帮助，预祝考生顺利通过2021年临床助理医师考试。
