临床助理医师考试外科精华考点：肝性脑病病因和诱因，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。
第九章 肝性脑病
一、病因和诱因
1.神经毒素学说 氨是促发肝性脑病最主要的神经毒素。
（1）机体清除氨的途径：①绝大部分：肝中——尿素；②脑、肝、肾等利用、消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺；③肾脏排泄（以尿素和NH4＋的形式）；④从肺呼出少量。
（2）血氨升高的原因：氨生成过多，代谢清除过少。
（3）氨对中枢神经系统的毒性作用：干扰脑细胞三羧酸循环，使大脑细胞的高能磷酸化合物浓度降低、脑能量供应不足。
（4）血氨的形成：来自：肠道、肾脏和骨骼肌。
胃肠道每日可产氨4g：①大部分——尿素经肠道细菌尿素酶分解产生；②小部分——食物中的蛋白质，被肠道细菌的氨基酸氧化酶分解产生。
氨在肠道吸收的主要形式：非离子型氨（NH3），其吸收率比离子型铵（NH4＋）高得多。
游离的NH3有毒性，能透过血脑屏障。
NH3与NH4＋的相互转化受pH梯度的影响：pH＜6时，NH3从血液转至肠腔，随粪便排泄；结肠内pH＞6时，NH3大量弥散入血。
（5）与氨中毒相关的因素
1）低钾性碱中毒。
2）摄入过多含氮食物、药物或上消化道出血：肠内产氨增多。
3）低血容量与缺氧：血氨升高。
4）便秘：含氨、胺类和其他毒性衍生物与结肠黏膜接触时间延长，增加了吸收。
5）感染：产氨增加。
6）低血糖：脑内去氨活动停滞。
7）其他：镇静、催眠剂可直接抑制大脑和呼吸中枢——组织缺氧。麻醉和手术可加重肝、脑、肾的负担。
2.神经递质变化、假性神经递质、色氨酸及锰离子等。
【敲黑板】
肝性脑病诱因·口诀·TANG
钾低糖低血容低，吃得太好就便秘，感染瞎用镇静剂。
二、临床表现
三、辅助检查
1.血氨 慢性——升高，急性——正常。
2.脑电图 典型改变——节律变慢。Ⅱ期和Ⅲ期表现为δ波或三相波，每秒4～7次；昏迷时出现高波幅δ波，每秒＜4次。
3.心理智能测验 方法简单、无须特殊器材——肝性脑病的诊断方法和轻微肝性脑病的筛选检查。
4.影像学检查 （头部CT或MRI）急性——脑水肿；慢性——脑萎缩。
四、诊断
1.严重肝病和/或广泛门体侧支循环建立。
2.有肝性脑病的诱因。
3.精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤。
4.反映肝功能的血生化指标明显异常和/或血氨增高。
5.脑电图异常或心理智能测验、诱发电位、头部CT或MRI检查等异常。
五、治疗原则
1.及早识别肝性脑病及去除诱因（重要！）
（1）调整饮食结构：限制蛋白质摄入，但保证热能供给。
Ⅰ～Ⅱ期：疾病开始数日限制蛋白质＜20g/d；
Ⅲ～Ⅳ期：禁止从胃肠道补充蛋白质；
神志清楚后，逐步增加蛋白质摄入至1g/（kg·d），首选植物蛋白——多吃豆腐少吃肉。
【敲黑板】
致脑病作用——肉类蛋白＞牛乳蛋白＞植物蛋白。
（2）慎用镇静剂：禁用巴比妥类、鸦片类镇静剂（补充TANG，苯二氮 卓 类也禁用）。
若出现躁狂症状，试用异丙嗪等抗组胺药（TANG补充：氯苯那敏亦可）。
（3）纠正水电解质和酸碱平衡紊乱：低钾碱中毒可诱发或加重肝性脑病，故利尿剂用量不宜过大。
（4）止血和清除肠道积血（上消化道出血是重要诱因）。
2.药物治疗
3.重症监护
（1）保护脑细胞功能：降低颅内温度。
（2）保持呼吸道通畅：深昏迷者——气管切开。
（3）预防脑水肿：静滴高渗葡萄糖、甘露醇。
4.人工肝 通过分子吸附剂再循环系统、血液灌流、血液透析等清除血氨和其他毒性物质。
5.肝移植 终末期肝病。严重、顽固性肝性脑病。
【敲黑板】
肝性脑病发病机制的其他学说
1.神经递质变化学说 大脑神经元表面γ-氨基丁酸（GABA）受体与苯二氮 卓 （BZ）受体及巴比妥受体紧密相连，组成GABA/BZ复合物。
复合物中任何一个受体被激活均可使Cl-内流而使神经传导被抑制。
2.假性神经递质学说 假性神经递质——取代正常递质——神经传导障碍。
【TANG补充细节】
健康食物中的芳香族氨基酸，经肠道细菌脱羧酶的作用——苯乙胺、酪胺（经肝脏清除）。
肝功能衰竭时，肝脏清除酪胺和苯乙胺的能力降低，进入脑组织的β羟酪胺和苯乙醇胺的结构与正常神经递质相似，但传递冲动的作用很弱/无——“假”。
3.色氨酸学说 正常：色氨酸与白蛋白结合，不易通过血脑屏障。
肝病——白蛋白合成减低——游离色氨酸增多——可通过血脑屏障——在脑内代谢生成5-HT及5-羟吲哚乙酸（抑制性神经递质）。
4.锰离子 肝病时，锰离子不能正常由肝脏分泌入胆道，在脑部沉积损伤脑组织并影响其他神经递质元系统，造成星形细胞功能障碍。
【经典例题1】
肝性脑病的脑性毒物主要是
A.尿素B.NH3
C.NH4＋D.谷氨酰胺
E.胺
【经典例题2】
肝性脑病前驱期的主要表现是
A.Babinski征阳性B.计算能力减退
C.定向力减退D.性格改变
E.生理反射亢进
【经典例题3】
男性，55岁。肝硬化病史5年，近日出现腹痛、腹胀和低热，表情淡漠，嗜睡。诊断考虑为肝性脑病，对诊断帮助最大的体征是
A.肌腱阵挛B.腱反射亢进
C.腹壁反射消失D.扑翼样震颤
E.Babinski征阳性
【经典例题4】
慢性肝病患者，血氨升高导致肝性脑病发生的机制是
A.干扰了大脑的蛋白质代谢B.干扰了大脑的脂肪代谢
C.干扰了大脑的微量元素代谢D.干扰了大脑的水盐代谢
E.干扰了大脑的能量代谢
【经典例题5】
肝性脑病患者可采取下列何种溶液灌肠
A.肥皂水B.稀醋酸液
C.地塞米松D.谷氨酸钾
E.碳酸氢钠
【经典例题6】
关于肝性脑病的诱因描述错误的是
A.消化道出血B.高钾性酸中毒
C.低血糖D.便秘
E.缺氧
【经典例题7】
男性，48岁。发现肝硬化6年。3天前与朋友聚餐时出现呕血，鲜红色，量约100ml。患者出现头晕、心慌、出冷汗等。经输血、补液和应用止血药物治疗后病情好转，血压和心率恢复正常。1天前出现睡眠障碍，并出现幻听和言语不清，化验示：血氨130μg/dl，血糖5.6mmol/L，尿素氮7.2mmol/L。
（1）患者首先考虑诊断为
A.尿毒症B.脑血管意外
C.乙型脑炎D.糖尿病酮症酸中毒
E.肝性脑病
（2）首选的治疗方案是
A.抗生素治疗B.应用降氨药物
C.胰岛素治疗D.血液透析治疗
E.应用镇静药物
（3）该患者呕血的主要原因最可能是
A.胃癌B.胃溃疡
C.十二指肠溃疡D.食管静脉曲张破裂
E.胃黏膜病变
（4）为明确出血原因最好行下列哪项检查
A.钡餐透视B.吞线试验
C.胃镜检查D.腹部B超
E.腹部CT
【经典例题8】
（共用选项题）
A.减少肠道内氨的形成和吸收B.纠正氨基酸不平衡
C.纠正酸碱平衡紊乱D.纠正电解质紊乱
E.降低门静脉压力
（1）肝性脑病口服乳果糖的主要作用机制是
（2）肝性脑病注射支链氨基酸的主要作用机制是
［参考答案］1.B；2.D；3.D；4.E；5.B；6.B；7.E、B、D、C；8.A；B
推荐阅读：
2021年临床助理医师实践技能冲刺备考，3小时快速搞定！只要2元
2021年临床助理医师实践技能直播班全新上线，限时立减100元！
去年临床助理医师实践技能第二站体格检查还原考点练习题20道（附解析）
以上是”临床助理医师考试外科精华考点：肝性脑病病因和诱因“的内容，希望对考生备考有所帮助，预祝考生顺利通过2021年临床助理医师考试。
