临床助理医师

（2）呼吸道症状：①咳嗽、咳痰：以干咳为主或仅有少量黏液痰；形成空洞时干酪样病灶液化，经支气管排出可导致痰量增多；合并其他细菌感染时可有脓性痰。结核菌侵犯支气管时可表现为刺激性呛咳；②咯血：炎性反应可使毛细血管通透性增高表现为痰中带血；病变损伤小血管时可引起少量咯血；空洞等较大的病灶可损伤大血管引起大咯血。

2.体征　取决于病变部位、性质和程度。病变较小可无明显体征。干酪性肺炎或渗出性的病变主要为肺实变体征（语颤增强、叩诊浊音、异常支气管呼吸音或湿啰音）。慢性纤维空洞性肺结核时气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。病变累及支气管时可有局限性哮鸣音。

【敲黑板】

1.症状小结结核中毒症状+咳痰+咯血。

2.结核中毒症状低热、盗汗、乏力、食欲缺乏和体重减轻（注意不要忽略：育龄女性可有月经不调或闭经）。

二、辅助检查

1.胸部X线检查　早期发现肺结核及肺结核分型，不同类型肺结核有不同胸部X线表现。后面与肺结核的分型一起详述。

2.痰结核分枝杆菌检查　包括痰涂片（抗酸染色）和痰结核分枝杆菌培养等，是确诊肺结核的金标准。

3.结核菌素试验　目前，世界卫生组织和国际防痨和肺病联合会推荐使用的结核菌素是纯蛋白衍生物（PPD）。

（1）注射方法：选择PPD 0.1ml（5U）于左或右前臂内侧行皮内注射，在穿刺处周围皮肤将出现红晕、硬结反应，注射48～72h后测量和记录反应面积，观察反应结果。

（2）结果判断：标准硬结直径≤5mm为阴性（-），5～9mm为一般阳性（+），10～19mm为中度阳性（++），≥20mm或不足20mm，但有水泡或坏死为强阳性（+++）。

（3）临床意义

4.纤维支气管镜检查　纤维支气管镜检查用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。

【经典例题1】PPD试验假阴性常见于

A.患麻疹3个月后

B.急性粟粒性肺结核

C.接种卡介苗8周后

D.患支气管肺炎时

E.未接种卡介苗

［参考答案］1.B

【敲黑板】

1.PPD试验方法。

2.结果评判标准（注意：是以硬结直径为准）。

3.阳性不一定就是正在感染结核；阴性也不一定没有结核感染。

三、诊断与鉴别诊断

1.诊断方法

（1）病史及症状体征：对肺结核的诊断没有特异性，而与肺结核患者的接触史，尤其是接触时间、接触密切程度等对诊断有一定意义。

（2）影像学检查：胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法。

（3）痰菌检查：是确诊肺结核病主要方法，也是制定化疗方案和考核治疗效果主要依据。

（4）纤维支气管镜：检查主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。

（5）结核菌素试验：已广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，并非检出结核病，但对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义。

2.诊断程序

3.肺结核　分类标准和诊断要点。

（1）原发性肺结核：多见于儿童和青少年。为初次感染肺结核所引起的病变，包括原发综合征和胸内淋巴结结核。一般结核中毒症状轻，PPD试验多强阳性。胸部X线：①胸内淋巴结结核：肺门或纵隔淋巴结肿大；②原发综合征：呈哑铃形阴影，由原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结三种病灶共同构成。其中原发病灶好发于上叶下部，下叶上部近胸膜处。

（2）血行播散性肺结核

（3）继发性肺结核：成人多见，好发于上叶尖后段和下叶背段，继发性肺结核包括：①浸润性肺结核：多发生在肺尖和锁骨下。常表现为浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变。浸润渗出性结核病变多为小片状或斑片状阴影，可融合形成空洞，渗出性病变易吸收；而纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变；②空洞性肺结核：因痰中常排菌，可成为主要的传染源。临床以发热、咳嗽咳痰及咯血等表现常见；治疗后可形成“净化空洞”是空洞不愈合但多次查痰阴性，其空洞壁已由纤维组织或上皮组织覆盖；③结核球：直径在2～4cm之间，通常＜3cm，80%以上的结核球多有卫星灶。多由浸润性肺结核的干酪样坏死灶经纤维组织包裹形成，见于机体免疫力较强的患者；④干酪样肺炎：病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞。多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染的患者，或有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。痰中能查出结核分枝杆菌；⑤纤维空洞性肺结核：病灶呈纤维厚壁空洞，肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，纵隔向患侧移位，胸膜粘连和代偿性肺气肿。病变特点是病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损，并发肺心病。结核分枝杆菌长期检查阳性且常耐药。是重要的社会传染源。

（4）结核性胸膜炎：包含干性结核性胸膜炎（增生性结核性胸膜炎）、湿性结核性胸膜炎（渗出性结核性胸膜炎）以及结核性脓胸。其中以渗出性结核性胸膜炎为多见。

（5）其他肺外结核：主要由淋巴道、血行播散所致。如肠结核、肾结核、关节结核等。

（6）菌阴肺结核：指三次痰涂片及一次痰培养均为阴性，但通过其他非细菌学检查确诊的肺结核。其诊断标准为：①典型的结核中毒症状+胸部影像学表现；②应用抗结核化疗药物有效；③已排除其他非结核的肺部疾病；④PPD强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤聚合酶链反应（PCR）和探针检测为阳性；⑥其他肺外组织有结核病变；⑦支气管肺泡灌洗液（BALF）检出抗酸分枝杆菌；⑧病检证实为结核病变。满足①～⑥中任一3项或⑦～⑧条中任何1项可确诊。

4.鉴别诊断　应注意与肺炎、COPD、支气管扩张、肺癌肺脓肿以及纵隔疾病相鉴别。

【敲黑板】

1.原发综合征　原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结。

2.急性粟粒型肺结核

症状特点：急；重——高热；淋巴结、皮肤粟粒状影；

影像特点：大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影。

3.亚急性粟粒型肺结核　起病较缓，症状较轻，X线胸片呈大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影。

4.浸润性肺结核　最常见的类型；好发部位：上叶尖后段和下叶背段。

5.空洞性肺结核　患者常痰中排菌；结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80%以上有卫星灶；干酪样肺结核胸片呈磨玻璃样；纤维空洞性肺结核的特点是：①纤维化明显，肺功能严重受损；②结核分枝杆菌长期检查阳性且常耐药；③纵隔气管牵拉向患侧；④胸片呈垂柳样改变。

四、并发症

常见并发症有结核性脓胸、自发性气胸、支气管扩张、肺气肿、肺心病等。

五、治疗