2021年临床助理医师内科考点：肺炎的诊断程序，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。
第五章 肺 炎 第一节 概 述
肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致，细菌性肺炎是最常见的肺炎。肺炎的发生取决于病原体和宿主的因素。
一、肺炎的分类
肺炎可按解剖、病因及患病环境进行分类，以后者分类较多见。
1.解剖分类
（1）大叶性肺炎：致病菌多为肺炎链球菌。病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间Cohn孔向其他肺泡扩散，致使部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。
（2）小叶性肺炎：病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染及长期卧床的危重患者。
（3）间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，多由衣原体、支原体、病毒或肺孢子菌等引起。
2.病因分类 细菌性、非典型病原体、病毒性、真菌性、其他病原体、理化因素所致。
3.患病环境分类
（1）社区获得性肺炎（CAP）：即医院外感，致病菌以肺炎链球菌最常见，其次为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体。
（2）医院获得性肺炎（HAP）：即医院内感染（NP），是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。我国HAP/VAP的常见病原菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希氏菌、金黄色葡萄球菌等。
二、临床表现
1.症状 肺炎的症状决定于病原体和宿主的状态。常见症状有咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。大多数患者有发热。
2.体征 早期轻症患者可无明显体征。重症患者可有呼吸频率加快、鼻翼扇动、发绀。典型者出现肺实变体征：叩诊浊音，触诊语颤增强，听诊支气管呼吸音。可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者则出现胸腔积液征。
三、肺炎的诊断程序
1.确定肺炎诊断 需与其他疾病鉴别：①肺结核；②肺癌；③急性肺脓肿；④肺血栓栓塞症；⑤非感染性肺部浸润，还需要排除，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。
2.评估严重程度肺炎严重程度 符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗（ⅡA）。主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）；③多肺叶浸润；④意识障碍和/或定性障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压＜90mmHg需积极地液体治疗。
目前我国推荐使用CURB-65作为判断CAP患者是否需要住院的标准。CURB-65评分内容包括5项：①意识障碍；②尿素氮＞7mmol/L；③呼吸频率≥30次/min；④收缩压≤90mmHg或舒张压≤60mmHg；⑤年龄≥65岁。
3.确定病原体
四、治疗
抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。抗生素治疗后48～72小时应对病情进行评价。如用药72小时后症状无改善，主要原因可能为：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；②出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；③特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；④非感染性疾病误诊为肺炎；⑤药物热。
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