临床助理医师

（3）分类特点：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。①噻嗪类：应用最普遍，但长期应用可引起血钾降低及血糖、血尿酸、血胆固醇增高，糖尿病及高脂血症患者宜慎用，痛风患者禁用；②保钾利尿剂：可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用；③袢利尿剂：利尿迅速，肾功能不全者应用较多，但过度作用可致低血钾、低血压。

另有制剂吲达帕胺，同时具有利尿及血管扩张作用，能有效降压而较少引起低血钾。

2.β受体阻滞剂

（1）机制：主要通过抑制肾素-血管紧张素醛固酮系统（RAAS），抑制心肌收缩力和降低心率来起到降压作用。

（2）适用范围：β受体拮抗剂降压起效较强而且迅速，不同的药物适用于不同程度的高血压，由于β受体拮抗剂具有负性频率的特点，因此特别适用于合并有心率较快的高血压患者；另外，对需要降低心肌耗氧量，如心绞痛、心梗的高血压患者也尤为适用，对老年人高血压则疗效较差。

（3）注意事项：①β受体拮抗剂对心肌收缩力、窦房结及房室结均有抑制作用，因此，心动过缓：病态窦房结综合征、房室传导阻滞患者禁用；②虽然糖尿病不是β受体阻断药的禁忌证，但该类药物能增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意；③急性心力衰竭禁用；④支气管哮喘；⑤慢性阻塞性肺病、运动员、外周血管病或糖耐量异常者慎用。

3.钙通道阻滞剂（CCB）

（1）机制：血管平滑肌细胞的收缩依赖于细胞内游离的钙离子（Ca2+）浓度，钙通道阻滞剂能阻断钙离子经电压依赖L型通道向细胞内转运，因此降低了血管收缩反应。另外，钙通道阻滞剂还具有一定的拮抗血管紧张素Ⅱ以及α1肾上腺素能受体的缩血管作用。

（2）分类：钙通道阻滞剂根据其化学结构的特点，分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。非二氢吡啶类代表药物有地尔硫和维拉帕米，主要用于抗心律失常的治疗；二氢吡啶类主要代表为硝苯地平、尼莫地平等，主要用于高血压的治疗。

（3）降压特点：①钙通道阻滞剂具有较强的扩张外周血管作用，且起效迅速，降压幅度也相对较强，剂量越大疗效也就越大，呈正相关性；②个体差异性小，联合其他类型降压药应用时，降压作用明显增强；③具有负性肌力的作用，能明显降低心肌收缩力，使心肌兴奋-收缩脱偶联，因而心力衰竭禁用；④对老年患者有较好降压效果，对血脂、血糖无明显影响，摄入高钠不影响降压疗效，非甾体抗炎药无干扰作用，嗜酒的患者也能起到显著降压的作用；⑤高血压合并症应用钙通道阻滞剂：高血压合并冠心病，选用硝苯地平为宜；伴脑血管病时应用尼莫地平；伴快速型心律失常选用维拉帕米；⑥主要缺点：能反射性地引起交感活性增强主要表现为：心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。非二氢吡啶类能明显抑制心肌细胞自律性和传导性，在心衰、窦房结功能低下、心脏传导阻滞时禁用。

4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

（1）机制：降压作用主要通过抑制周围和组织的血管紧张素转换酶（ACE），使血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。缓激肽是一种心脏保护因子，能够缩小心肌缺血、梗死面积，提高心肌细胞高能磷酸化合物（如ATP）及糖原的贮备，正是因为ACEI能够延缓缓激肽的降解，而发挥了保护心肌细胞、改善预后、降低死亡率的作用。

（2）优点及适应证：ACEI能够增加高血压患者机体对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗；能够舒张肾小球出球小动脉，改善肾小球囊内压升高所致的肾功能损伤，具有减轻蛋白尿的作用。特别适用伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。

（3）不良反应：①刺激性干咳：是患者不能耐受ACEI而停药的常见原因。发生刺激性干咳主要原因是ACEI使缓激肽、前列腺素、P物质在呼吸道蓄积所致；②血管性水肿：其发生与缓激肽及代谢产物有关，多发生在用药的第1个月，一旦出现应停用ACEI；③高钾血症：ACE能抑制AngⅡ的生成，使醛固酮分泌减少，导致血钾升高，故高钾血症时禁用ACEI；④妊娠期：ACEI具有致畸作用，故妊娠期禁用；⑤双侧肾血管病变（肾动脉狭窄、阻塞、硬化），可加重肾功能障碍，禁用ACEI。主要原因是：ACEI收缩入球小动脉的同时舒张出球小动脉，降低了肾小球灌注压，导致肾小球滤过率降低，肾功能障碍。另外，当患者血肌酐值超过265μmol/L（3mg/dl）时也应禁用ACEI。

5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）　降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，更充分有效地阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。不引起刺激性干咳。ARB在治疗对象和禁忌证方面与ACEI相同。

【经典例题】男性，61岁。患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白（+），选择最佳降压药物为

A.α受体阻滞剂

B.β受体阻滞剂

C.利尿剂

D.钙拮抗剂

E.ACEI

［参考答案］1.E