休  克

一、常见病因和分类

休克系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。休克按病因分类有失血性（低血容量性）、创伤性、感染性、心源性、过敏性、神经性等。以创伤、失血性休克和感染性休克最常见。

二、临床表现及休克程度的判断

1.诊断标准　患者出现面色苍白、皮肤黏膜发绀、肢冷、外周静脉塌陷、神志障碍，收缩压＜90mmHg以下及尿少者，则表示患者已进入休克抑制期。

2.休克程度

【敲黑板】

休克临床表现是考试重点，需牢记的几个重要关键词：

1.神志紧张（轻度休克）－淡漠（中度）－模糊，昏迷（重度）。

2.血压＞90mmHg（轻度休克）；70～90mmHg（中度）；＜70mmHg（重度）。

3.脉搏＜100次/分（轻度休克）；100～200次/分（中度）；脉搏细弱（重度）。

4.失血量中度休克失血占比20%～40%（800～1600ml）。

3.血流动力学变化

（1）中心静脉压（CVP）：CVP可反映全身血容量与右心功能之间的关系。其正常值为0.49～0.98kPa（5～10cmH₂O）。①CVP＜5cmH₂O，提示血容量不足；②CVP＞15cmH₂O，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；③CVP＞20cmH₂O，提示有充血性心力衰竭。

（2）肺毛细血管楔压（PCWP）：PCWP正常值为6～15mmHg。①PCWP低于正常值反映血容量不足（较CVP敏感）；②PCWP增高可反映左房压力高、肺循环阻力大（如急性肺水肿时）。若PCWP增高而CVP尚无增高时，即应避免输液过多，并考虑降低肺动脉阻力，以免发生或加重肺水肿。

（3）心排量（CO）和心脏指数（CI）：CO是心率和每搏排出量的乘积。成人CO的正常值为4～6L/min。CI是指单位体表面积上的心排出量，CI正常值为2.5～3.5L/（min·m²）。

（4）动脉血气分析：动脉血氧分压正常值为80～100mmHg，动脉血二氧化碳分压正常值为36～44mmHg，动脉血pH正常值为7.35～7.45。若PaCO₂超过45～50mmHg，常提示肺泡通气功能障碍。PaO₂＜60mmHg，吸入氧后仍无改善者，可能是ARDS的先兆。通过监测pH、碱剩余（BE）、缓冲碱（BB）和标准重碳酸盐（SB）的动态变化有助于了解休克时酸碱平衡的情况。

（5）动脉血乳酸盐测定：休克病人组织灌注不足可引起无氧代谢和高乳酸血症，休克时间越长，动脉血乳酸盐浓度也越高。正常值为1～1.5mmol/L，危重患者允许到2mmol/L。乳酸盐浓度持续增高，表示病情严重，预后不佳。

（6）DIC的检测：以下5项满足3项者即可诊断为DIC。①PLT＜80×10⁹/L；②凝血酶原时间延长＞3秒；③纤维蛋白原＜1.5g/L；④3P试验阳性；⑤血涂片破碎红细胞＞2%。

【经典例题】休克患者治疗过程中中心静脉压为20cmH₂O，血压120/80mmHg，处理原则为

A.补液试验

B.充分补液

C.适当补液

D.收缩血管

E.舒张血管

［参考答案］E

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