二尖瓣狭窄

1.临床表现

（1）症状：正常二尖瓣口面积约4～6cm2，轻度狭窄，瓣口面积>1.5cm2；中度狭窄，瓣口面积1.0～1.5cm2；重度狭窄，瓣口面积＜1.0cm2。瓣口面积＜1.5cm2时就有血流动力学障碍，引起明显的症状。

1）呼吸困难：为最常见的早期症状。二尖瓣狭窄致左房压增高，肺淤血，多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加重，出现静息性呼吸困难、端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难，甚至发生急性肺水肿。

2）咯血：①突然咯大量鲜血，通常见于严重二尖瓣狭窄，可为首发症状，由于支气管静脉同时回流入体循环静脉和肺静脉，当肺静脉压突然上升时，可致黏膜下已淤血扩大而壁薄的支气管静脉破裂出血；②阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰或带血丝痰；③急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰；④肺梗死伴咯血。

3）咳嗽：支气管黏膜淤血水肿及左房扩大压迫左主支气管所致。

4）声嘶：扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。

（2）体征

1）心脏体征：①触诊心尖部舒张期震颤；②叩诊心界扩大，心腰部膨出，呈梨形（左房增大）；③听诊心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音，左侧卧位，用力呼气时更清晰。其次，可听到第一心音亢进、开瓣音、第二心音的肺动脉瓣成分亢进。严重肺动脉高时，可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早中期杂音即Graham-Steell杂音。

2）全身体征：①重度二尖瓣狭窄常有二尖瓣面容，双颧绀红；②右心功能不全体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉反流征阳性，下肢浮肿。

【经典例题】风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者，早期呼吸困难常表现为

A.心源性哮喘

B.急性肺水肿

C.端坐呼吸

D.劳力性呼吸困难

E.夜间阵发性呼吸困难

［参考答案］D

2.治疗原则

（1）一般治疗：①预防风湿热复发；②预防感染性心内膜炎；③无症状者避免剧烈体力活动；④存在肺淤血时应减少体力活动，限制钠盐摄入，可间断口服利尿剂；⑤避免可能诱发急性肺水肿的因素（如贫血、急性感染）。

（2）并发症的处理

1）房颤的治疗：主要包括抗凝治疗、控制心室率、复律并维持窦性心律等综合措施。需要注意的是：①对于快速心室率的患者应立即控制心室率，可先选用西地兰静脉注射，无效时可静脉注射钙离子拮抗剂以免舒张期充盈时间缩短，导致心排血量骤降；②出现血流动力学异常表现时，如血压骤降、心绞痛、急性肺水肿、黑蒙或晕厥者，应立即电复律；③血流动力学稳定时，不要急于复律，可在手术或介入治疗纠正瓣膜病变后再行复律；④对于左房内径＞60mm者，即使已经纠正了瓣膜病变，但仍不予复律。

2）预防体循环栓塞：对于以下二尖瓣狭窄患者应实施抗凝治疗，预防体循环栓塞：合并各类（阵发、持续或永久）房颤、既往有栓塞史（即使为窦律者）或合并左心房血栓、左房增大。抗凝药物首选华法林，将凝血酶原时间国际标准化比值（INR）控制在2～3之间；对高龄患者则控制在1.6～2.5之间。

（3）经皮球囊二尖瓣成形术：属介入治疗，能够扩大二尖瓣瓣膜面积，明显降低左心房的压力，有效地改善临床症状。

1）适应证：①单纯二尖瓣狭窄：主要是指仅二尖瓣中、重度狭窄且无并发症，无血栓、瓣膜无钙化且弹性好；②有临床症状伴手术禁忌证者；③无临床症状但存在高血栓风险或血流动力学紊乱风险的患者；前者包括既往有栓塞史、近期房颤者；后者包括静息时肺动脉收缩压＞50mmHg、非心脏大手术以及妊娠期妇女等。

2）禁忌证：①左心房血栓形成；②轻度二尖瓣狭窄；③伴中、重度二尖瓣关闭不全；④严重的瓣膜钙化；⑤同时还伴有其他瓣膜的严重病变；⑥伴冠心病需要搭桥手术；⑦存在不适合成形术的临床因素，如老年、心功能Ⅳ级（NYHA分级）、永久性房颤及既往瓣膜成形术史、严重肺动脉高压。

（4）外科治疗：主要是指人工瓣膜置换术和二尖瓣瓣膜修补术。其中应优先考虑修补术且选择直视手术。

1）适应证：中、重度二尖瓣狭窄有临床症状，且心功能分级≥Ⅲ级的患者，如合并有以下情况应考虑外科手术治疗。①合并有左心房血栓形成；②合并有中、重度二尖瓣反流（关闭不全）；③严重钙化；④不适用经皮球囊瓣膜成形术。

2）禁忌证：轻度二尖瓣狭窄。

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