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咳嗽与咳痰:
(1)咳嗽:性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解因素。
(2)咳痰:性状、量、颜色、有无异味,有无季节性,加重或缓解因素。
简要病史: 男性,67岁。咳嗽、咳痰伴发热10天。右侧胸痛2天门诊就诊。
要求: 你作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问患者的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问(7分)
(1)发病诱因:有无受凉、劳累、误吸等。(1分)
(2)咳嗽:性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解因素。(1.5分)
(3)咳痰:痰的性状和量,有无异味。(1.5分)
(4)发热:程度和热型,有无寒战。(1分)
(5)胸痛:具体部位、性质、程度,加重或缓解因素。(1分)
(6)伴随症状:有无咯血、呼吸困难,有无盗汗、乏力。(1分)
2.诊疗经过(2分)
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、痰病原学检查、胸部X线片(或胸部CT)。(1分)
(2)治疗情况:是否用过抗菌药物治疗,疗效如何。(1分)
3.一般情况 近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。(1分)
(二)其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史 有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶,有无支气管扩张、肺结核病史,有无长期卧床史,有无皮肤化脓性感染。有无烟酒嗜好。(2.5分)
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