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自体瓣膜心内膜炎实验室检查和治疗

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  一、常规检验

  (一)尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎

  (二)血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见,白细胞计数正常和轻度升高,分类计数轻度左移。揉耳垂后穿刺的第一滴血涂片可见大单核细胞(“耳垂组织细胞”,为单核-吞噬细胞系统过度受刺激的表现)。急性者陈有白细胞计数增高和明显核左移。血沉几乎均升高。

  二、免疫学检查 25%的患者有高丙种球蛋白血症。80%的患者出现循环中免疫复合物。病程长于6周的亚急性患者中50%的类风湿因子试验阳性。血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。上述异常在感染治愈后消失。

  三、血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。在近期末接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达95%以上,其中90%以上患者的阳性结果获自入院后第一日采取的标本。对于未经治疗的亚急性着,应第一日间隔1小时采血1次,共3次。如次日未见无细菌生长,重复采血3次后,开始抗生素治疗。已用过肯生素者,停药2-7天后采血。急性患者应在入院后3小时内,每隔1小时1次供取3个血标本开始治疗。本病的菌血症为持续性,无需在体温升高时采血。每次取静脉血10-20ml作需氧和厌氧培养,至少应培养3周,并周性作革兰染色涂片和次代培养。必要时培养基需补充特殊营养或采用特殊培养技术。血培养阴性率2.5%-64%。念珠菌(约1/2病例)、曲菌酶、组织胞浆菌、Q热柯克斯体、鹦鹉热衣原体等致病时,血培养阴性。2周内用过抗生素或采血、培养技术不当,常降低血培养的阳性率。

  四、X线检查 肺部多处小片状浸润阴影体势脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断。此扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。

  五、心电图 偶尔客观见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞,后者提示瓣环(尤其是主动脉瓣环)或室间隔脓肿。

  六、超声心动图 经胸部超声检查可诊断出50%-75%的赘生物,经食管超声可检出<5mm赘生物,敏感性高达95%以上。赘生物≥10mm时,易发生动脉栓塞。未发生赘生物,不能排除感染性心内膜炎。感染治愈后,赘生物可持续存在。除非发现原有赘生物增大或新赘生物出现,难以诊断复发或再感染。超声检查可见的其他异常有瓣叶结节样增厚、瓣叶穿孔、粘连、室间隔或瓣环脓肿、主动脉细菌性动脉瘤和心包积液。

  预后:未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡。亚急性者的自然史一般≥6个月。预后不良因素中以心力衰竭最为严重,其他包括主动脉损害、深衰竭、由革兰阴性杆菌或真菌致病、瓣环或心肌脓肿、中老年等。死亡原因为心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严重感染。除由耐药个兰阴性杆菌和真菌所致者外,大多数患者可获细菌性治愈。但本病的近期和远期病死率仍较高,治愈后的5年存活率仅60%-70%。10%在治疗后数月或数年内再次发病。

  治疗方案

  一、抗微生物药治疗 为最重要的治疗措施。用药原则为:①早期应用,在连续送3-5次血培养(每次抽血10ml左右)后即可开始治疗;②充分用药,选用杀菌性抗微生物药,大剂量和长疗程,旨在完全消灭深藏于赘生物内的致病菌;③静脉用药为主,保持高而稳定的血药浓度;④病原微生物不明时,急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌的抗生素;⑤已分理处病原微生物时,应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药。有条件者应测定最小抑菌浓度(MIC)以判定致病菌对某种抗微生物药物的敏感程度,分为敏感(S)、中介(I)和耐药(R),用以指导用药。目前国内较多医院采用纸片扩散法进行敏感度测定,虽不如MIC精确,但仍可供参考。

  (一)经验治疗 在病原菌尚未培养出来时,急性者采用萘夫西林(新青霉素Ⅲ)2g,每4小时静脉注射或滴注,加氨苄西林2g,每4小时静脉注射或滴注庆大霉素,每日160-240mg;亚急性患者按常见致病菌的用药方案,以青霉素为主或加庆大霉素,剂量同上。

  (二)已知致病微生物时的治疗

  1、对青霉素敏感的细菌(MIC<0.1μg/ml) 草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌等多属此类。首选青霉素,400万U每6小时静脉缓注或滴注;或用头孢曲松(头孢三嗪)肌肉注射或静脉注射,每日2g;对青霉素过敏者可用万古霉素15mg/(kg.d),分两次静脉注射。所有病例均至少用药4周。

  2、对青霉素敏感性不确定者(0.1μg/ml<MIC<1.0μg/ml) 上列细菌或其他细菌对青霉素敏感试验测定为I时,青霉素用药量应加大为400万U,每4小时一次,同时加庆大霉素,每日160-240mg,前者用药4周以上,后者一般用药不超过两周。 医.学教育网整理

  3、对青霉素耐药的细菌(MIC≥1.0μg/ml) 如肠球菌族的粪链球菌等多对清素不敏感,青霉素的用量需高达1800万-3000万U,持续静脉滴注,或用氨苄西林2g,每4小时静脉注射或滴注,加用庆大霉素160-240mg/d,用药4-6周。治疗过程中酌减或撤出大庆霉素,预防其毒副作用。上述治疗效果不佳或患者不能耐受者也可改用万古霉素1g,每12小时静脉滴注。

  4、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 ①萘夫西林或苯唑西2g,每2小时1次,静脉注射或点滴,用药4-6周;②副用青霉素后延迟出现皮疹,用头孢噻吩2g,每4小时1次,或头孢唑啉(先锋V)2g,每6小时1次,静脉注射或点滴,用药4-6周;③如对青霉素和头孢菌素过敏或耐甲氧西林菌株致病者,用万古霉素4-6周。如有严重感染播散,每一方案的初始3-5天加庆大霉素。

  5、其他细菌 用青霉素、头孢军素或万古霉素,加或不加氨基糖苷类,用药4-6周。革兰阴性杆菌感染用泔苄西林2g,每4小时1次,或哌拉西林(氧哌嗪青霉素),3g,每4小时1次,或头孢噻腭(头孢氨噻肟)2g,每4-6小时1次,或头孢他啶(头孢羟甲噻肟)2g,每8小时1次,静脉注射或滴注,加庆大霉素160-240mg/d,静脉滴注;环丙沙星200mg,每12小时1次,静脉点滴也可有效。 医.学教.育网搜.集整理

  6、真菌感染 用静脉滴注两性霉素B,首日1mg,之后每日递增3-5mg,直至25-30mg/d。应注意两性霉素B的毒副作用。两性霉素B用够疗程后口服胞嘧啶100-150mg/(kg.d),每6小时1次,用药数月。

  二、外科治疗 人工瓣膜置换术的适应证为:①严重瓣膜反流致心力衰竭;②真菌性心内摩炎;③虽充分使用抗微生物药物,血培养持续阳性或反复复发。④虽充分抗微生物药物治疗,仍反复发作大动脉栓塞,超声检查证实有赘生物(≥10mm)。⑤主动脉瓣受累致房室阻滞,心急火瓣环脓肿需手术引流。⑥手术关闭动脉导管未闭或室间隔缺损为治疗其并发的顽固性心内膜炎的重要措施。

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