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2012年护士考试心源性水肿辅导

  2012年护士考试备考辅导心源性水肿

  心源性水肿是由于充血性心力衰竭引起体循环系统静脉瘀血等原因,使组织间隙积聚过多液体所致。

  1.护理问题

  心源性水肿的特点为从身体下垂部位开始,以踝内侧、胫前部明显,呈可凹陷性,逐渐延及全身,久病卧床者出现背部、骶尾部及会阴部水肿。水肿部位因长期受压和营养不良,易致水肿液外渗、皮肤破溃、软组织损伤而形成褥疮;如利尿剂使用不当或液体摄人过多,可致水、电解质紊乱;水肿还可引起形象的改变和躯体不适,导致患者心情烦乱。

  (1)体液过多:与右心功能不全所致体循环静脉瘀血有关。

  (2)有皮肤完整性受损的危险:与水肿、卧床过久、营养不良有关。

  2.护理措施

  (1)调整饮食:根据心功能不全程度和利尿效果以及电解质情况调整钠盐的摄人量。向患者和家属说明限制钠盐的重要性,各种腌制品、干海货、发酵面点、含钠的饮料和调味品,可加重水肿,应嘱咐患者尽量不用,可用糖、醋等调节口味以增进食欲。

  (2)维持体液平衡,纠正电解质紊乱:应观察尿量和体重的变化,特别是使用利尿药以后。水肿严重且利尿效果不好时,每日人液量应控制在前一天尿量加500ml左右(量出为入),注意保持出入液量平衡。记录24h出入液量,准确测量尿量及体重医|学教育网整理。静脉输液时应根据血压、心率、呼吸及病情,随时调整,控制输液速度,一般以1~1.5ml/min为宜。遵医嘱随时监测电解质变化情况,并执行相应的处理。

  (3)皮肤护理:严重水肿局部血液循环障碍,营养不良,皮肤抵抗力低,感觉迟钝,易破损和发生感染,应保持床单和患者内衣的清洁、干燥;如需使用热水袋取暖,水温不宜过高,40~500C为宜,以免烫伤;保持会阴部皮肤清洁、干燥,有阴囊水肿的男患者可用托带支托阴囊;进行有创操作时,要严格执行无菌原则,水肿液外渗局部用无菌巾包裹,防止继发感染;注意观察有无褥疮发生。

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