【提问】女，27岁，后仰摔倒左枕部着地，伤后昏迷，检查发现患者左枕部头皮血肿，右侧瞳孔5mm，光反射消失，左侧瞳孔2mm，左侧肢体偏瘫，右侧肢体有自主动作，正确诊断是（）

A．左额颞硬膜下血肿并脑疝

B．左额颞硬膜外血肿并脑疝

C．左枕头皮血肿并右额颞硬膜外血肿

D．左枕头皮血肿并左额颞硬膜下血肿

E．右额颞硬膜下血肿并脑疝

【回答】答复：考虑为D。

◆硬脑膜外血肿

（1）外伤史：局部有伤痕、颅骨X线片有骨折，尤其是骨折线跨过脑膜中动脉或静脉窦者。

（2）意识障碍：进行性颅内压增高引起脑疝造成意识障碍，多发生在伤后数小时至1～2天内。由于受原发伤的影响，意识障碍分三种形式。典型表现为中间清醒期，这也是最常考的内容。中间清醒期的长短主要取决于血肿形成的速度。

①昏迷-清醒-昏迷：原发损伤轻，昏迷时间短，继发损伤缓。原发昏迷清醒后，经过一段中间清醒期后，进入继发昏迷。

②持续昏迷：原发损伤重，原发昏迷尚未清醒即进入继发昏迷。

③清醒-昏迷：原发损伤甚轻，无昏迷，直接进入继发昏迷。

大多数患者在进入继发昏迷前，已有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，足以提示已进入脑疝前期。

（3）瞳孔改变：脑疝早期动眼神经受刺激，患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝。随着动眼神经和中脑受压，患侧瞳孔进行性散大，对光反射消失、眼睑下垂，随后对侧瞳孔散大。

（4）锥体束征：对侧肢体进行性肌力下降、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。去大脑强直为晚期表现。

（5）生命体征变化：血压升高、呼吸慢不平稳、脉搏减缓、体温升高。

（6）CT表现：在颅骨内板与脑表面之间呈梭形或弓形增高密度影。

◆硬脑膜下血肿

（1）意识障碍：多数原发昏迷与继发昏迷相重叠，呈现昏迷程度逐渐加重。

（2）颅内压增高症状中，呕吐和躁动多见，生命体征变化明显。

（3）局灶症状多见，源自脑挫裂伤和血肿压迫。

（4）临床症状重，进展快，一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，病理性呼吸濒死状态。

（5）CT：在颅骨内板与脑表面之间呈现新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。

◆脑挫裂伤

是外力造成的原发性脑器质性损伤，既可发生着力部位，也可在对冲部位。后者是因为头部遭受外力作用后的瞬间，脑与颅骨之间的相对运动造成的损伤。常有软膜撕裂，局部出血，形成血肿。

★问题所属科目：临床执业医师---外科学