【提问】慢性肾功能不全的临床表现、辅助检查、诊断及治疗？

【回答】学员baichen，您好！您的问题答复如下：

这个内容非常多，我们尽量精简一下：

慢性肾功能衰竭的临床表现：

肾脏具有强大的代偿功能，肾功能丧失75％以下时仍能保持内环境的稳定。慢性肾衰竭患者早期常无明显临床症状，仅存在肾小球滤过率降低，而血清肌酐和尿素氮正常；但常常有夜间尿量增多、尿渗透压降低等尿浓缩、稀释功能障碍的表现。大多数患者常常由于某些应激状态引起肾功能急剧恶化或直到晚期大部分肾功能丧失后才出现临床症状。

（一）胃肠道食欲减退和晨起恶心、呕吐是尿毒症常见的早期表现。尿毒症晚期，因唾液中的尿素被分解成为氨，而呼出气体中有尿味和金属味。

（二）心血管系统慢性肾衰竭患者常常合并心血管并发症。慢性肾脏病患者的白蛋白尿和肾功能不全是心血管事件的独立危险因素。

1.高血压和左心室肥大

高血压是慢性肾衰竭最常见的并发症。约95％的慢性肾脏病患者进展到终末期肾衰竭时合并高血压，高血压的主要原因是水钠潴留、细胞外液增加引起的容量负荷过重，肾素升高、交感神经反射增强、N0产生减少和内皮素分泌增加所致的内皮细胞功能异常也参与其发生。慢性肾衰竭合并的高血压需积极治疗，否则比原发性高血压更可能发展成为恶性高血压。

许多慢性肾脏疾病患者合并左心室肥厚或扩张型心肌病，是慢性肾衰竭患者最危险的心血管并发症，是最常见的死亡病因。其发生与患者长期高血压和容量负荷过重有关，此外贫血也是左心室肥厚发生的独立危险因素，而动一静脉吻合术（准备透析或正在透析时使用的血管通路）引起的心输出量增加，也加重了左心室负担。

2.冠状动脉粥样硬化和周围血管病

3.充血性心力衰竭

是慢性肾衰竭患者重要的死亡原因之一。病因主要与水钠潴留有关，高血压、贫血、酸中毒、电解质紊乱以及心肌缺氧、心肌病变和心肌钙化也参与了充血性心力衰竭的发生。

4.心包炎

（三）血液系统

1.贫血

2.出血倾向

（四）呼吸系统

慢性肾衰竭患者即使是在没有容量负荷的条件下也可发生肺充血和水肿，此时心脏和肺毛细血管楔压正常或者轻度升高，X线以双侧肺门毛细血管周围充血形成的"蝶翼"样改变为特征，称之为"尿毒症肺"。

约15％一20％患者可发生尿毒症性胸膜炎。单侧、双侧均可发生，早期为随呼吸加重的胸前区疼痛和胸膜摩擦音，进而表现为漏出性或血性胸腔积液。晚期尿毒症患者伴随钙、磷代谢障碍可发生肺转移性钙化，临床表现为肺功能减退。

（五）神经肌肉改变

发生与尿毒症毒素、水电解质酸碱平衡紊乱、感染、药物及精神刺激等有关，可表现为中枢神经系统功能紊乱（尿毒症性脑病）和周围神经病变。尿毒症性脑病早期表现为注意力不集中、嗜睡、失眠；随后发生轻度行为异常、记忆力减退、判断错误，伴有呃逆、抽搐、肌肉颤动或痉挛等神经肌肉兴奋症状，晚期表现为抑郁或躁狂、幻觉、精神错乱等精神症状，患者常失去保持固定姿势之能力、出现肌阵挛、扑翼样震颤和舞蹈病，严重者出现癫痫发作、木僵和昏迷。周围神经中感觉神经受累早于运动神经，下肢早于上肢，肢体远端早于近端。临床以下肢和足部难以形容的感觉不适，须不断地运动腿为特征的"不宁腿综合征"较为常见。

（六）皮肤表现

瘙痒是尿毒症常见的难治性并发症，其发生原因部分是继发性甲状旁腺功能亢进症和皮下组织钙化所致。晚期尿毒症患者由于血中尿素含量高，挥发后在皮肤表面形成白色粉末结晶，称之为"尿素霜"。

（七）骨骼系统慢性肾脏病引起的骨骼病变称为肾性骨病或肾性骨营养不良。临床上尽管只有10％的慢性肾衰竭患者在透析前出现骨病症状，但应用放射线和骨组织活检则35％和90％的患者可发现骨骼异常。

1.高转化性骨病

2.低转化性骨病

早期表现为骨软化症，骨软化症的发生除维生素D的缺乏所致外，与铝中毒的关系更为密切。铝在骨的沉积影响了矿物质的沉积。铝主要来源于含铝的磷螯合剂及透析液。

再生不良性肾性骨营养不良见于没有铝沉积的患者。临床特点是PTH水平相对较低。无力性骨病往往是对甲状旁腺功能亢进症治疗过度的结果。发生的原因是由于在腹膜透析时使用了超过生理剂量的钙，或者是血液透析和腹膜透析的病人服用了过量的钙和维生素D，外源性的钙抑制PTH分泌，导致血浆PTH降低至不足以维持正常骨转化的水平。因此对尿毒症患者不应该把PTH水平降低到120pg／ml以下。

（八）内分泌代谢紊乱

其原因与肾脏对多肽的降解减少、受体功能缺陷、蛋白结合能力的改变和内分泌反馈调控的异常有关。晚期慢性肾衰竭患者经常合并甲状腺功能低下，患者血浆游离甲状腺素水平正常，但血浆游离三碘甲腺原氨酸水平低下，甲状腺素与甲状腺素结合球蛋白的结合能力下降。由于性腺的激素抵抗和下丘脑一垂体功能紊乱，大多数女性患者闭经（尽管偶尔有月经来潮）、不孕；男性患者阳痿、精子缺乏和精子发育不良。患者雌激素、雄激素水平降低，卵泡刺激素和黄体生成素水平升高，高催乳素血症多见。肾脏促红细胞生成素和活性维生素D的生成减少，但肾素分泌增加。肾脏对胰岛素的清除减少，外周组织特别是肌肉组织的胰岛素抵抗而导致糖利用障碍。患者空腹血糖正常或仅轻度升高，轻度糖耐量异常，胰岛素水平轻到中度升高，对胰岛素的反应性低下。

（九）感染

慢性肾衰竭患者常合并淋巴组织萎缩和淋巴细胞减少，并且由于酸中毒、高血糖、营养不良以及血浆和组织高渗透压，导致白细胞功能障碍。从而引起患者对急性感染反应性低下，对超敏反应的反应性降低、延迟以及迟发性免疫功能降低。而肾移植或肾脏疾病中使用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂更增加了感染的危险性。临床上可表现为呼吸系统、泌尿系统及皮肤等部位各种感染，并且由于尿毒症对下丘脑体温调节中枢的影响，感染时体温的升高常不明显；有时仅表现为肾功能的急剧减退。感染是慢性肾衰竭患者重要的死亡原因，应积极防治。

（十）代谢性酸中毒

成人每天蛋白代谢将产生lmmol／kg氢离子。肾衰竭患者由于肾小管产氨、泌NH４功能低下，每天尿中酸总排泄量仅30一40mmol；每天有20一40mmol H+不能排出体外而在体内潴留。

严重的代谢性酸中毒是慢性肾衰竭患者的重要死亡原因。

（十一）水、电解质平衡失调

1.水钠平衡

GFR正常时，每天由肾脏滤过的钠可达24000mmol以上，其中99％被肾小管重吸收，1％排出体外。即使GFR降低至正常的l0％，滤过的钠负荷仍大大超过了每日所需的钠排泄量。因此，钠平衡主要取决于水平衡。

一般情况下，大多数病情稳定的慢性肾脏病患者，由于原发病引起的球一管平衡失调，机体钠、水总量常常轻度增加，但无明显临床表现。钠摄人过多可引起体内钠潴留，但因患者保持正常渴感，常能防止高钠血症的发生；并且只要水的摄入不超过自由水清除能力，血钠浓度将保持正常；但当肾小管浓缩稀释功能明显障碍，加之水摄人过多，则会发生低钠血症。容量负荷的增多可加重高血压、诱发肺水肿和充血性心力衰竭。当患者原发病为失盐性肾病、或因肾外因素（如呕吐、腹泻、大量出汗、发热）造成体液丢失时，会发生血容量不足。此时，补水不足可发生高钠血症'（但只要保持正常的渴感，一般可预防），补水过量可发生低钠血症。血容量不足可使残余肾功能进一步下降，加重尿毒症症状；而血容量恢复正常后，肾功能常能恢复到损伤前的水平。

2.钾平衡

GFR正常时，肾脏每日滤过的钾约为700mmol.滤过的钾大部分在近端肾小管重吸收，尿中排泄钾主要来源于皮质集合管和远端肾小管的分泌。慢性肾衰竭患者远端肾小管和皮质集合管排泄钾的能力无明显障碍，发生高钾血症的主要原因：①钾负荷增加：钾摄人的增加、蛋白分解增强、溶血、出血、输入库存血；②细胞内钾释出增加或钾进入细胞内受到抑制：代谢性酸中毒、β一受体阻断剂；③钾在远端肾小管排泄受到抑制：ACE抑制剂、保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯）和非甾体类抗炎药（NSAID）；④远端肾小管钾排泄障碍：低肾素、低醛固酮（糖尿病肾病、某些类型的远端肾小管酸中毒）。除非GFR降至loml／min以下，并有明显的钾负荷，否则临床上明显的高钾血症并不常见。

慢性肾衰竭患者体内钾总含量常常不足，但低钾血症并不多见。低钾血症的主要原因：①钾摄入过少；②肾外钾排除增多：大量出汗和腹泻等胃肠道失钾；③肾脏排泄钾增多：过度利尿以及原发性肾脏疾病（Fanconi综合征、Bartter综合征、Liddle综合征、肾小管酸中毒以及肾小管一间质疾病）导致的钾丢失。

3.钙平衡

慢性肾衰竭患者因肾脏维生素D3的25羟化障碍、活性维生素D合成减少，小肠钙吸收减少导致低血钙，加之肾小管排磷减少，磷酸钙沉积于软组织增多，进一步造成血钙（总钙和游离钙）的下降。慢性肾衰竭患者由于多伴有酸中毒，掩盖了低钙引起的神经肌肉症状，一般很少出现低钙症状（注意，是没有低钙症状，但患者血钙是低的。）；而常常在纠正代谢性酸中毒后发生手足抽搐等低钙症状。

4.磷平衡

当GFR低于20ml／min时血清磷开始升高，高磷血症是严重肾衰竭的特征之一。

治疗

（一）原发疾病和加重因素的治疗有效治疗原发疾病和消除引起肾功能恶化的可逆因素，是慢性肾衰竭治疗的基础和前提，也是有效延缓肾衰竭进展、保护肾脏功能的关键。

1.治疗原则

按照慢性肾衰竭的不同阶段（肾衰竭分期），选择不同的防治策略，早期、系统防治，营养治疗是慢性肾衰竭治疗的基础。营养治疗不仅能治疗慢性肾衰竭患者的营养不良，减轻微炎症状态，减少心血管并发症发生；而且可有效延缓慢性肾衰竭的进展。营养治疗的核心是低蛋白质饮食。

（1）热量摄人：充足的热量摄入是低蛋白质饮食能否发挥疗效的关键。

（2）蛋白质摄入：

摄人蛋白质的50％应为高生物效价蛋白（蛋、瘦肉、牛奶、鱼等）；避免低蛋白饮食带来的营养不良。

（3）其他营养素：脂肪摄入量不超过总热量的30％，缺少的热量以碳水化合物补充，对于糖尿病肾病患者必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。不饱和脂肪酸／饱和脂肪酸应2：1，胆固醇摄入量少于300mg／d；磷摄入量限制在800mg/d以下（合并高磷血症者应少于500mg／d）。注意补充叶酸、水溶性维生素以及钙、铁、锌等矿物质。

2.降压治疗 良好的血压控制不仅可以延缓肾衰竭的进展，而且可以减少心脑血管合并症的发生，降低患者死亡率。降压治疗是慢性肾衰竭一体化治疗的重要组成部分。

—降压药物的选择

1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：ACEl和ARB不仅具有：①减少血管紧张素Ⅱ合成或抑制其生物学效应；②降低交感神经的兴奋性及去甲肾上腺素的释放；③抑制激肽酶对缓激肽的降解，增加前列腺素的合成，从而具有良好的降压疗效。而重要的是ACEl和ARB具有良好的肾脏保护作用：①改善肾血流动力学，降低肾小球内压，减少蛋白尿；②抑制系膜细胞增殖，减少细胞外基质沉积，延缓肾小球硬化；③维持肾脏调节水钠平衡的功能；④增加胰岛素敏感性，改善慢性肾衰竭患者的胰岛素抵抗现象和糖代谢异常；⑤改善脂代谢。此外，ACEl和ARB尚可改善心肌组织重塑，减少心血管事件的发生。

常用的ACEＩ类药物：贝那普利、依那普利。ACEl的主要副作用：咳嗽、皮疹、味觉异常及粒细胞减少；在严重肾衰竭时可引起高钾血症并加重贫血；在低容量血症、肾动脉狭窄（禁忌症）时会导致急性肾衰竭。

常用的ARB类药物：氯沙坦、缬沙坦。

值得注意的是，初期应用ACEl和ARB类药物应严密监测肾功能变化。用药后2个月内血清肌酐上升和／或内生肌酐清除率下降小于30％，是药物的药理作用，可在严密监测下继续应用；但如果血清肌酐上升和／或内生肌酐清除率下降大于50％，应立即停药。严重肾衰竭患者应慎用，双侧肾动脉狭窄患者慎用。

2）钙通道阻滞剂（CCB）：CCB通过抑制细胞膜钙通道而抑制血管平滑肌收缩，减少外周血管阻力，降低血压；对盐敏感型及低血浆肾素活性型高血压也有良好效果，不影响重要脏器的供血，不影响糖、脂质及尿酸的代谢，并可改善心肌组织重塑，延迟动脉粥样硬化形成。在肾保护作用方面：①增加肾脏血流量，但不明显增加肾小球的高滤过与毛细血管内压；②抑制系膜细胞增殖，减少细胞外基质产生；③调整系膜的大分子物质转运；④减少自由基的产生；⑤改善人球小动脉的血管重塑；⑥减少组织钙化。近年研究结果显示非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂（地尔硫革、维拉帕米）可改善肾小球内毛细血管内压，也具有降低尿蛋白作用。

常用的CCB类药物：长效硝苯地平、非洛地平。CCB主要副作用为头痛、面色潮红及心悸，少数患者可出现血管神经性水肿。

3）联合药物治疗：慢性肾衰竭时常常需要2种以上降压药物联合应用才能达到降压目标。

ACEl或ARB与CCB联合应用是临床上常用组合，具有增强药物疗效，减少副作用的效果；而肾小球滤过率低于25ml／min时，噻嗪类利尿剂无效，应禁用。

3.治疗慢性肾衰竭患者均合并不同程度的贫血，贫血治疗的目标值为：Hb ll0—120g/L（Hct 33％～36％）。

（1）补充铁剂。

治疗方案：①一般情况下可先选择口服铁剂；②如患者口服铁剂无效或合并胃肠道疾病、不易口服铁剂时，可选用静脉补铁。

（2）补充叶酸。

4.肾性骨病治疗

5.纠正水电解质和酸碱平衡紊乱

有效循环血量不足可促进肾功能恶化，并且尿毒症患者只有维持每日2L以上尿量，才能有效排泄代谢产物。因此，慢性肾衰竭患者应注意液体补充。

6.防治心血管并发症有效地控制血压、纠正贫血和代谢性酸中毒、保持水电解质平衡是防治左心室肥厚、心力衰竭的基础。在此基础上对出现心力衰竭的患者，可给予血管扩张剂（硝普钠、苄胺唑啉）以减轻心脏前后负荷；并给予洋地黄类强心药物治疗，但应密切观察其中毒反应。对于急性肺水肿、充血性心力衰竭的患者，如无明显透析禁忌证，应尽早实施血液净化治疗。

7.控制感染

★问题所属科目：临床执业助理医师---泌尿系统