【概述】垂体瘤的手术途径曾有许多变更，大体上可分为经额颞开颅与经蝶窦入路两种。其中经蝶窦入路始于Schloffer（1906），同年Hirsch采用鼻小柱切口，经鼻中隔-蝶窦入路；1911年Chiari创用经典的眶旁切口，经筛窦-蝶窦入路；此3种入路采用者众多。Cushing于1907～1920年治疗338例垂体瘤中，75%采用了经唇下-鼻中隔-蝶窦入路，死亡率达58%，其中大部分由于脑膜炎死亡。在当时缺乏抗生素的条件下，其手术死亡率较经颅入路低，故在相当长的时间内曾被视为垂体腺瘤手术的首选入路。但由于其对鞍隔上瘤块切除不彻底，Cushing认为仅能切除全部肿瘤的1/3或1/2左右，加之手术部位深、照明不良，故逐渐为开颅经额下入路取代。直至20世纪60年代以后，由于法国的Guiot与加拿大的Hardy等人的努力，应用手术显微镜与X线电视透视机等解决了手术中的一些技术难题，且连续报道了数百例垂体微腺瘤手术成功的经验，实现了Olivecrona早已提出的“既能彻底切除肿瘤，又能保存垂体功能”的期望，使这种古老的手术又获得了新生。为了更好地结合每个病人的特点来决定手术入路，Guiot、Hardy、Wilson等人根据垂体腺瘤大小及生长特性，将其分为下述几种类型。

垂体腺瘤的分型（Hardy-Wilson）根据肿瘤在鞍隔下方扩展的情况可分为：（1）封闭型：肿瘤未破坏蝶鞍骨质，鞍底完整，肿瘤限于骨及硬脑膜的范围之内，依其大小分为：①Ⅰ级：蝶鞍大小正常，肿瘤直径＜10mm，为微腺瘤。如瘤体偏向一侧，则该侧鞍底可凹陷较深。②Ⅱ级：蝶鞍扩大，但鞍底骨质无破坏。

（2）侵袭型：肿瘤破坏鞍底向蝶窦内突出。①Ⅲ级：蝶窦稍增大，鞍底骨质有局限性破坏。②Ⅳ级：蝶鞍骨质广泛破坏消失，肿瘤充满整个蝶窦。③Ⅴ级：肿瘤在鞍区可为上述任何一型，但合并脑脊液或血行转移。

根据肿瘤向鞍隔上方扩展的情况可分为：①0级：肿瘤仅在鞍隔下生长，无鞍隔上扩展。②A级：肿瘤侵及鞍上池，但未达第三脑室底。③B级：第三脑室底部被肿瘤推移，CT及MRI影像检查可见三脑室底充盈缺损。④C级：第三脑室底明显受压变形，可达室间孔。⑤D级：肿瘤由硬膜内侵至颅前窝（D1）、颅中窝（D2）或颅后窝（D3）。⑥E级：肿瘤侵蚀海绵窦。

【适应证】（1）无明显鞍上扩展的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级或0、A级肿瘤，其中尤其是内分泌功能活跃的肿瘤：如垂体腺瘤所致的闭经泌乳综合征、进展型巨人症或肢端肥大症、Cushing病或其他鞍内型垂体肿瘤。

（2）有明显向蝶窦侵蚀的Ⅲ、Ⅳ级肿瘤，无视力视野改变或稍有改变者。

（3）向海绵窦侵蚀的E级腺瘤而无明显视力、视野改变者。

（4）对有明显鞍上扩展的A～B级肿瘤，如无严重视力损害、有蝶鞍及鞍隔孔扩大（冠状位CT或MRI扫描见肿瘤影像呈圆形而非哑铃形），示经蝶窦入路可向鞍上操作，且鞍上瘤块严格位于中线，左右对称者。

【禁忌证】（1）鼻部感染或慢性鼻窦炎，粘膜水肿充血，术后易发生颅内感染。

（2）未满成年或蝶窦气化不佳呈甲介型者，如必须采用经蝶窦入路则应在X线电视透视监视下，用微型钻磨开蝶鞍前方的骨质。

（3）蝶窦气化过度，视神经与颈内动脉可暴露在蝶窦粘膜下，术中易致损伤。

（4）冠状位CT扫描见鞍上与蝶鞍内的瘤块呈哑铃状，示鞍隔口较小，经蝶窦手术不易达到鞍上，且鞍内瘤块切除后，鞍上瘤块不易在颅内加压时降入鞍内。

（5）鞍上瘤块较大（C级）或向颅前、中、后窝扩展（D级）。

（6）肿瘤的鞍上部分较大（B～C级），且视力视野损害严重，经蝶窦手术不能进行充分视神经减压，术后视力视野恢复不如经颅显微手术。

【术前准备】（1）内分泌检查：包括全面的脑垂体多种内分泌素的测定。如生长激素、催乳素、促肾上腺皮质激素、甲状腺刺激素、滤泡刺激素、黄体生成素以及一些下丘脑内分泌素等。

（2）影像学检查：除蝶鞍的普通及多轨迹断层X线照片外，在可能的情况下应进行蝶鞍部薄层CT及MRI扫描。

（3）药物准备：有明显垂体功能低下者，术前应予适量替代治疗，医学教育|网搜集整理一般给予地塞米松或泼尼松2～3d.初步确诊为催乳素增高的巨大垂体腺瘤可给予溴隐亭2～4周，每日7.5mg，可使瘤体缩小或视力改善。但溴隐亭的准备治疗在手术前不可为期过长（不超过2～3个月），否则可使肿瘤内纤维组织增生，手术困难。

（4）手术前数日让病人反复进行鼻腔内冲洗，或定期滴入抗生素溶液。手术前1d剪除鼻毛，并进行清洗，滴入抗生素溶液。

【麻醉与体位】手术在全麻下进行。病人取半坐位，上半身抬高30～45°，后仰25°，右旋15～30°，使病人左耳屏靠近左肩。术者位于病人右侧，麻醉师位于病人左侧，气管的麻醉插管固定在病人左口角，以便扩大右侧口腔的手术操作空间。病人咽腔内填塞湿纱条以防术中误吸。由于手术中经常使用X线电视透视机与手术显微镜，故应合理安置其位置，以免互相干扰。一般X线电视透视机放在病人头端，并于术前以蝶鞍为中心调好X线球管的水平投照方向，电视屏放在术者的对面，使其抬头就能看到电视屏幕。