【名称】胸壁结核的结核病灶清除术

【概述】胸壁结核在结核病尚未完全控制的地区较为常见。多发生于20～40岁的青年及中年人，主要继发于肺或胸膜结核。原发结核灶可通过胸膜粘连部的淋巴管，累及胸骨旁、胸椎旁和肋间淋巴结，使之发生结核性干酪样病变，穿过肋间组织，在胸壁软组织中形成结核性脓肿。浅表的肺结核或胸膜结核，通过胸膜的粘连部，亦可直接扩散至胸壁。结核菌也可经血液循环进入肋骨或胸骨骨髓腔，引起结核性骨髓炎，然后穿破骨皮质而形成胸壁结核，但这种情况比较少见。

胸壁结核与原发结核病灶可同时存在。原发病灶可能已成为陈旧性病灶，特别是继发于结核性胸膜炎者，胸膜炎可能已愈或遗有胸膜增厚的改变。

胸壁结核的脓肿来自胸壁的深处，穿透肋间肌到达胸壁浅层，医学教|育网搜集整理往往在肋间肌的内外形成一个哑铃形的脓腔。有的脓腔可经数条窦道通向各方，有的窦道细小弯曲，在其远端又进入一个脓腔，有的窦道可在数条肋骨之下潜行很远。

胸壁结核脓肿的基底固定，呈半球形隆起。开始发病缓慢，质地稍硬，逐渐增大变软，内为干酪样物及黄灰色脓汁，有波动，形成冷脓肿。一般脓肿由肋骨的外面侵蚀骨皮质，产生局限性的骨皮质破坏。脓肿出现混合感染后，皮肤变薄变红，可自行破溃，或因切开引流而形成经久不愈的慢性窦道。

胸壁结核好发于乳腺与腋后线之间的第3～7肋骨处。一般有结核感染反应，如低热、盗汗、虚弱乏力等，局部有不同程度的疼痛。脓肿穿刺可抽出无臭稀薄黄白色脓汁或干酪样物，一般无普通细菌生长，也不易查到结核菌。结核性窦道的皮肤边缘多呈悬空现象，肉芽活体组织检查常能发现结核病变。胸部X线片可显示脓肿的阴影，但一般看不到肋骨的破坏征象，病灶处肋骨的切位片有时可发现骨皮质有破坏改变。

胸壁结核是全身结核病的一部分，应注意全身治疗及休息、加强营养及抗结核药物治疗。如有活动性肺结核、纵隔或肺门淋巴结核，应在病情稳定后再行胸壁结核的手术。

胸壁结核哑铃形脓肿当脓肿已有混合感染，局部皮肤红肿变薄时，可从健康皮肤部位行脓腔穿刺抽脓，局部和全身应用抗生素，或先行切开引流。待全身无明显中毒反应及局部急性炎症消退后，再做病灶清除术。

【适应证】胸壁结核脓肿或慢性窦道，只要病情已较稳定，肺及其他器官无活动性结核性病变者，均应行彻底的病灶清除术。

【禁忌证】病情尚不稳定，其他部位有活动性结核病灶者，暂不行手术治疗。

【术前准备】

（1）改善机体一般营养状况。

（2）根据患者情况，术前抗结核治疗2～4周。

【麻醉与体位】气管内插管，静脉复合麻醉。根据病变的部位取仰卧位或侧卧位。

【手术步骤】

（1）切口：如皮肤及浅层肌肉未受病灶侵犯，沿脓肿的长轴切开。如皮肤已受累或已有瘘孔存在，则应按病灶的长轴做梭形切开，切除有病变的皮肤及窦道口。

（2）清除浅层脓肿：皮肤切开后，将皮肤及肌层向两侧游离，尽量不要切入脓腔，如脓腔已破，则清除脓液及干酪样物。

（3）探寻窦道及深部脓肿：用探针或弯血管钳探找窦道及肋骨下面的脓腔，窦道的走行不一定呈直线，有时较细，须细心寻找才能发现。

（4）清除窦道及深层脓腔：切除窦道及遮盖深层脓肿上面的组织，包括肋骨、肋间肌等，使脓腔完全敞开，同时将肉芽组织及脓腔壁全部切除；可用刮匙把脓腔壁彻底搔刮干净。

（5）游离肌瓣：清除后的脓腔用5%碳酸氢钠溶液及生理盐水冲洗，游离附近肌瓣，填充在脓腔内，用可吸收线缝合固定。

（6）缝合切口：肌层间安置橡皮引流条，肌瓣下放入链霉素粉，缝合皮下组织及皮肤，加压包扎。