外科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第48期

问题索引：

一、【问题】患者女，65岁。左颈部一色素性肿块2年，溃烂1周入院，家族中无类似患者。查体：左颈外侧一拳头大小肿块突出于皮肤，中央溃烂，有恶臭。病检提示黑素细胞异常增生，在表皮内或表皮-真皮界处形成一些细胞巢。1.最可能的诊断是？2.应进一步检查的是？3.提示：假定该患者病灶厚度为2mm，颈内静脉周围有多发淋巴结肿大，全身无转移。治疗措施包括？5.提示：如手术后第5天出现左下肢肿胀，呈凹陷性，轻微疼痛，活动尚可。此时应考虑做的检查是？

二、【问题】男，42岁，右颈前气管三角区可及多发肿大淋巴结，质硬，较固定。1.常见的病因是？2.若患者颈深淋巴结出现异常，考虑其收集的区域有？3.若患者后期手术治疗中损伤了喉返神经和颈交感神经，其可能的表现为？4.提示：如该患者胸片上有多发结节。此时应采取的治疗是？

具体解答：

一、【问题】患者女，65岁。左颈部一色素性肿块2年，溃烂1周入院，家族中无类似患者。查体：左颈外侧一拳头大小肿块突出于皮肤，中央溃烂，有恶臭。病检提示黑素细胞异常增生，在表皮内或表皮-真皮界处形成一些细胞巢。

1.最可能的诊断是？

A.左颈血管瘤并血栓形成、溃疡

B.胸骨前结节性甲状腺肿

C.皮肤隆突性纤维内瘤

D.左侧巨大甲状腺瘤

E.黑色素瘤

F.神经纤维瘤病

G.皮脂腺囊肿

H.脂肪瘤

【解答】E

本题患者病理检查提示：黑素细胞异常增生，在表皮内或表皮-真皮界处形成一些细胞巢。这是黑色素瘤的典型特点，黑色素瘤的细胞巢大小不一，并可互相融合。巢内黑素细胞的大小与形状，以及核的形状存在着不同程度的变异。所以本题最可能的诊断是黑色素瘤。

2.应进一步检查的是？

A.细针穿刺活检

B.颈部血管CTA

C.甲状腺B超

D.胸片

E.颈部肿块CT

F.局部活检

G.PTH测定

H.全身骨扫描

I.头部CT

【解答】CDEI

本题患者已做活检排除A和F，另黑色素瘤主要通过淋巴转移，通常也是以淋巴结转移估量危险度和判断预后，所以暂不用血管CTA.PTH是甲状腺和旁腺功能亢进的指标，排除G；另外黑色素瘤生长方式是辐射生长和浸润生长，可发生远处转移全身转移等，但多为巩膜外、视神经、肝、肺、肾和脑等组织等，所以排除H.

3.提示：假定该患者病灶厚度为2mm，颈内静脉周围有多发淋巴结肿大，全身无转移。治疗措施包括？

A.局部放疗

B.免疫及生物学治疗

C.局部切除及区域淋巴结清扫术

D.化学治疗

E.局部切除

F.广泛切除及根治性颈淋巴结清扫术

【解答】DF

病灶厚度超过1mm者应距肿瘤边缘3cm～5cm处作广泛切除术，另头颈部恶性黑色素瘤作颈淋巴结清除时，原发灶位于面部者应着重清除腮腺区，颏下及颌下三角的淋巴结。同时配合化疗，例如亚硝脲类药物、氮烯咪胺等。

4.提示：如该患者胸片上有多发结节。此时应采取的治疗是？

A.局部放疗

B.局部切除，必要时植皮

C.化学治疗

D.局部切除及区域淋巴结清扫术

E.扩大切除及根治性颈淋巴结清扫术

F.免疫及生物学治疗

【解答】AC

对已出现多区域淋巴结和（或）远处转移，一般认为此时施行淋巴结清扫术并不能显著提高5年生存率。但仍有部分学者认为，如病人情况允许也可施行包括区域淋巴结清扫在内的手术治疗，这样可起到减少瘤体负荷，强化化疗、放疗和免疫疗法效果，减轻症状作用，对此争议问题，考试中尽量以保守+稳妥的治疗方法为准，对超前的治疗暂时不要选为正确答案。

5.提示：如手术后第5天出现左下肢肿胀，呈凹陷性，轻微疼痛，活动尚可。此时应考虑做的检查是？

A.下肢X线片

B.尿常规

C.凝血功能全套

D.血常规

E.下肢CT

F.下肢动脉B超

G.下肢深静脉彩色B超

【解答】FG

手术是导致下肢血栓形成的重要诱发因素。较大的手术亦与血流缓慢、淤滞有密切关系，手术中由于长时间的仰卧和麻醉，下肢肌肉完全麻痹，失去了正常的收缩功能，肌肉松弛，静脉舒张；手术后又因刀口疼痛，患者长时间卧床、半坐位或侧卧位，下肢肌肉处于松弛状态，而使下肢深静脉血流减慢，从而为血栓形成创造了条件。

二、【问题】男，42岁，右颈前气管三角区可及多发肿大淋巴结，质硬，较固定。

1.常见的病因是？

A.急性扁桃体炎

B.喉癌

C.肺结核

D.甲状腺癌

E.肺癌

【解答】BD

气管三角出现多发、质硬、固定淋巴结，考虑为转移癌，最常见的原因是来源于喉癌及甲状腺癌。

2.若患者颈深淋巴结出现异常，考虑其收集的区域有？

A.下颌角

B.腮腺

C.舌下

D.喉

E.气管

F.甲状腺

G.咽部

【解答】DEFG

下颌角、腮腺等处的淋巴汇集到颈浅淋巴结；而颈深淋巴结主要是收集咽、扁桃体、喉、气管、甲状腺等处的淋巴都汇合注入于此。

3.若患者后期手术治疗中损伤了喉返神经和颈交感神经，其可能的表现为？

A.声带瘫痪

B.声音嘶哑

C.呼吸困难

D.Horner综合征

E.膈肌瘫痪

【解答】ABCD

一侧喉返神经损伤可有声音嘶哑的表现，如果是双侧损伤则可以出现呼吸困难、声带瘫痪。颈交感神经损伤后主要表现为Horner综合征，即瞳孔缩小、上眼睑下垂和眼球内陷。

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