外科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第12期：

具体解答：

一、【问题】女，40岁。十二指肠球部溃疡多年，近两月来，食后上腹胀满、呕吐，吐宿食，查体：消瘦，脱水征，上腹稍膨隆，偶见胃型，有振水音，治疗应首先选择？

A.选择性迷走神经切除+幽门成形术

B.补液，洗胃继续观察

C.急诊胃大部切除术

D.胃肠减压，补液，温盐水洗胃后行胃大部切除术

E.使用抗酸、解痉药治疗

【解答】D

十二指肠肠溃疡多年病史，近2月吐宿食、腹膨隆，见胃型，振水音提示合并梗阻，故先行胃肠减压缓解梗阻，因病人近2月来呕吐，有脱水征故补液维持内环境平衡，温盐水洗胃能够减轻胃黏膜水肿，再择期行手术治疗。

二、【问题】女，50岁。胃溃疡病史7年。3小时前餐后突发上腹部剧烈疼痛，并迅速扩散至全腹部，诊断为胃溃疡穿孔。最佳的治疗方案是？

A.非手术治疗

B.穿孔修补术

C.全胃切除术

D.胃大部切除术

E.穿孔修补加选择性迷走神经切断术

【解答】D

单纯穿孔修补术有相对较多数量的溃疡复发，因此对溃疡病急性穿孔病人，如果条件允许，术中应尽可能行彻底性手术；即使施行穿孔修补术，在康复后3～6个月内，仍需进行溃疡病根治术。故选胃大部切除术。

三、【问题】胃肠道手术后感染的常见致病菌是？

A.类杆菌

B.大肠杆菌

C.绿脓杆菌

D.变形杆菌

E.肠杆菌

【解答】A

类杆菌是革兰染色阴性的厌氧菌，存在于口腔，胃肠道和外生殖道。它常是胃肠道手术感染和阑尾穿孔所致腹膜炎的致病菌。

四、【问题】幽门梗阻的典型临床表现是？

A.呕吐宿食

B.肠鸣音减弱

C.剧烈上腹痛

D.停止排便排气

E.腹胀

【解答】A

幽门梗阻的典型临床表现是反复呕吐，呕吐物含有大量宿食。

五、【问题】男性,58岁。黑便伴乏力1周，1小时前突然恶心，呕血1次，量约200ml，伴头晕、心悸。既往无“胃病、乙肝”病史。查体：T36.9℃，P100次/分，R22次/分，BP95/75mmHg。慢性病容，巩膜无黄染。腹软无压痛，肝脾肋缘下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4～6次/分。

1.根据患者情况，初步诊断应考虑？

A.胆道出血

B.胃癌伴出血

C.食管静脉曲张破裂出血

D.胃十二指肠溃疡出血

E.胃壁动脉瘤出血

F.出血性胃炎

【解答】BCDEF

患者不具备胆道出血的病因和临床表现，且胆道出血一般量小，常呈周期性复发，故诊断可排除。

2.入院后需及时采取的诊治措施是？

A.腹部CT检查

B.建立静脉输液通道，补充血容量

C.2小时内急诊开腹探查止血

D.尽快明确出血原因及部位

E.急诊胃镜检查

F.急诊食管吞钡X线检查

【解答】BDE

上消化道大出血的初期处理原则是补充血容量防治失血性休克，及时发现病因及出血部位，并采取及时有效的治疗措施。因此，应首先建立静脉输液通道，补充血容量。上消化道大出血胃十二指肠溃疡占50%以上，急诊胃镜检查有助于作出明确诊断。

3.如果胃镜检查发现胃内有大量积血和血凝块影响视野，为明确病因和出血部位，下列检查首选？

A.腹部B超

B.腹部CT

C.腹部MRI

D.选择性腹腔动脉造影

E.腹部X线立卧位平片检查

F.食管吞钡X线检查

【解答】D

上消化道急性大出血时一般不宜行钡餐检查。如果胃内有大量积血和血凝块影响胃镜检查的视野，采用选择性腹腔动脉造影同样能明确病因和出血部位。

4.进一步检查考虑溃疡出血所致，目前应采取的主要治疗措施是？

A.继续输血、输液抗休克治疗

B.急诊剖腹探查，溃疡底部贯穿缝扎止血，胃大部切除术

C.急诊胃镜下硬化剂注射治疗止血

D.急诊胃镜下电凝止血

E.急诊胃镜下喷洒止血药物

F.以上都是

【解答】B

溃疡病如果出血速度快，短期内（6～8小时）输血800ml，仍难以维持血压，应急诊手术探查止血，急诊手术应争取在出血48小时内进行。

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