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福建省执业医师体检表

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福建省执业医师体检表:

姓 名   性别   出生日期   近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
(加盖体验
医院公章)
身份证号  
工作单位  
出 生 地   民族   婚否  
既往病史  
家 庭 史  
裸眼视力     医师意见:



签名:
 
矫正视力    
眼 疾    
色 觉  




听 力     医师意见:






签名:
 
耳 疾    
鼻及鼻窦    
嗅 觉  
 
 


粘 膜   医师意见:


签名:
牙及牙龈  
 







呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见:









签名:
 
发育及营养  
神经及精神  
肺及呼吸道  
心脏及血管  
肝、脾、双肾  
腹部包块  
其 他  
                                     









身 高 厘米 体 重 千克 医师意见:





签名:
 
皮 肤   淋巴结  
头、颈   甲状腺  
脊 柱   四 肢  
肛 门   生殖器  
其 他  





胸 片   医师签名:
心电图   医师签名:
肝功能   检验师签名:
血常规   血型   检验师签名:
尿常规   检验师签名:









结果:(请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他:
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:

体检医院盖章医学教|育网搜集整理
医师签名: 体检日期: 年 月 日
填报日期: 年 月 日







执业机构盖章
负责人签名: 填报日期: 年 月 日

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