广东江门执业（助理）医师资格证书遗失补办申请表（老人）
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性别 |
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近期小一寸免冠正面相片 |
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民族 |
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学历 |
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| 通讯地址 |
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联系电话 |
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执业（助理）医师资格类别：□ 临床 口 口腔 □ 公共卫生 □ 中医（含中西医结合）
执业（助理）医师资格级别：□ 执业医师 □ 执业助理医师
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| 原执业（助理）医师资格证书编码： |
遗失原因说明：
申请人签名： 年 月 日 |
单位初审意见
负责人签名：
年 月 日 |
县级卫生行政部门意见：
年 月 日 |
地市卫生行政部门意见：
年 月 日 |
广东省卫生厅医师资格认定部门意见：
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注：1、此表一式二份
2、个人申请书、单位证明、遗失声明（请提交刊登的报纸原件）、身份证复印件、毕业证书复印件、专业技术资格证书复印件、医师资格认定申请审核表复印件近期小一寸免冠正面相片三张
3、提交的复印件请验印
