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心脏病、急性病毒性肝炎、糖尿病、尿路感染

心脏病

妊娠与心脏病的相互影响

（一）妊娠对心脏病的影响

1.妊娠期 血容量增加、心排出量加大、医学|教育网心率加快，心脏负担加重，至妊娠32——34周达到高峰；妊娠晚期子宫增大，膈肌上升，心脏位置改变，大血管扭曲，也导致心脏负担加重。

2.分娩期 心脏负担最重的时期

第三产程时，因胎儿娩出腹压骤减医学|教育网，血液流向内脏，回心血量减少。

3.产褥期 产后3日内心脏负担仍较重（血容量增加）

心脏病孕产妇最危险的3个时期：

32W-34W、分娩、产褥期前3天

（二）妊娠合并心脏病对胎儿的影响

妊娠合并心脏病患者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息的发生率均明显增高。

围生儿死亡率是正常妊娠的2——3倍。

治疗心脏病的某些药物对胎儿也有潜在的毒性反应医学|教育网。

诊断

（一）病史

妊娠前有心悸、气急或心力衰竭史，或体检曾被诊断有器质性心脏病，或曾有风湿热病史。

（二）临床表现

1.症状 有劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、医学|教育网咯血、经常性胸闷、胸痛等心功能异常的症状。

2.体征 可有紫绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有2级以上舒张期杂音或粗糙的3级以上全收缩期杂音。

☆早期心衰的临床表现：

①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。

②休息时心率大于110次/分，医学|教育网呼吸大于20次/分。

③夜间常因胸闷而坐起，或到窗口呼吸新鲜空气。

④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。

3.辅助检查

（1）心电图 提示严重心律失常或心肌损害，如：心房颤动、医学|教育网心房扑动、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变。

（2）超声心动检查 提示心界显著扩大、心脏结构异常。

常见并发症

·心力衰竭（易发生在妊娠32——34周、分娩期及产褥早期）；

·亚急性感染性心内膜炎；

·缺氧和发绀；

·静脉栓塞及肺栓塞（是孕产妇重要死因之一医学|教育网）。

西医治疗原则

（一）急性左心衰的处理（同内科治疗）

·坐位；

·高流量面罩或加压供氧；

·利尿，扩血管，强心；

·解除支气管痉挛；

·镇静；

·激素。

（二）妊娠期处理

1.终止妊娠 凡不宜妊娠者（心功能三级及以上），医学|教育网应于孕12周前行人工流产术。先控制心衰，再终止妊娠。孕28周以上者，不宜施行引产术。剖宫产术。

2.预防心衰 定期检查；预防感染；注意休息及饮食调控（限盐、控制体重，孕期体重增长＜10kg）。

（三）分娩期处理

1.分娩方式的选择 适当放宽剖宫产指征。

2.产程处理 严密观察第一产程，尽可能缩短第二产程，医学|教育网正确处理第三产程。禁用麦角新碱，以防静脉压增高。

（四）产褥期处理

产后3日内，尤其产后24小时内，密切监测生命体征，充分休息，广谱抗生素预防感染。

心功能在Ⅲ级以上者，不宜哺乳。

不宜再妊娠者，可于产后1周行绝育术。

（五）心脏手术的指征

一般不主张在妊娠期手术。

1.心气虚证

证候：妊娠期间，心悸怔忡，面色白（光）白或青白，气医学|教育网短喘促自汗，动则加剧，肢倦乏力；舌质淡，苔薄白，脉沉弱或结代。

治法：益气养血，宁心安胎。

方药：养心汤去肉桂、半夏，加麦冬。

2.心血虚证

证候：妊娠期间，心悸怔忡，面色少华，唇甲色淡，头晕目眩，眠差多梦；舌质淡，脉细弱。

治法：养血益气，宁心安胎。

方药：归脾汤。

3.阳虚水泛证

证候：妊娠后心悸气短，喘不得卧，咯白色泡沫痰，畏寒肢冷，倦怠懒言，腰痛肢肿，尿少便溏；舌质淡，苔白润，脉沉滑弱或结代。

治法：温阳化气，行水安胎。

方药：真武汤合五苓散去猪苓，加桑寄生、菟丝子医学|教育网。

4.气虚血瘀证

证候：妊娠期间，心悸怔忡，气短胸闷，胸胁作痛，咳嗽气喘，口唇发绀；舌质紫黯，脉弦涩或结代。

治法：益气化瘀，通阳安胎。

方药：补阳还五汤合瓜蒌薤白半夏汤去红花、桃仁、半夏、地龙，加桑寄生、杜仲。

急性病毒性肝炎

妊娠与急性病毒性肝炎的相互影响

（一）妊娠对病毒性肝炎的影响

妊娠后基础代谢增加，大量雌激素需肝脏灭活，医学|教育网致使肝脏负担加重；

妊娠期高血压疾病时易使肝脏受损；分娩时消耗、缺氧等加重肝损害。

（二）病毒性肝炎对妊娠的影响

1.对母体的影响 早孕反应加重。妊娠期高血压疾病发生率增加，分娩时易发生产后出血，重症肝炎常并发DIC。

2.对胎儿的影响 妊娠早期患病毒性肝炎，流产、早产、死胎、死产的发生率明显增高，新生儿患病率及死亡率也增高。

诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1.病史 接触史，输血史。

2.临床表现 不能用早孕反应或其他原因解释的消化道症状医学|教育网，如食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、乏力、畏寒、发热，部分患者皮肤巩膜黄染、尿黄。

3.实验室检查

血清ALT、血清总胆红素升高，尿胆红素阳性。

病原学检查确定分型。

4.妊娠合并急性重症肝炎的诊断

①消化道症状严重，出现腹水、腹胀

②血清总胆红素＞171umol/L

③肝性脑病

④肝臭，肝功明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒置

⑤凝血功能障碍

⑥急性肾衰竭

（二）鉴别诊断

需与妊娠剧吐及妊娠期高血压疾病引起的肝损害医学|教育网、

妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝、

药物性肝损伤相鉴别。

西医治疗原则及预防措施

乙型、丙型、丁型肝炎可垂直传播

（宫腔内传染、分娩时传染、产后密切接触传染）

（一）西医治疗原则

保护肝脏，预防治疗肝性脑病，预防及治疗DIC，治疗肾衰竭。

（二）预防措施

1.注意休息，加强营养；避免使用肝损害药物医学|教育网；常规检测并定期复查肝功能和肝炎病毒血清学抗原抗体；产时严格消毒预防感染。

2.患病的育龄妇女应严格避孕，以避孕套为佳，治愈或症状消失2年后妊娠为宜。

3.有甲型肝炎接触史的孕妇，接触后7日内注射丙种球蛋白。

4.加强产前检查，孕期常规检查肝功能、肝炎抗原抗体，早诊断、治疗。

1.湿热蕴结证

证候：妊娠期间身目俱黄，色鲜明如橘，右胁胀痛，恶心厌食，口苦咽干，胸胁痞满，倦怠乏力，尿黄便坚；舌质红，苔黄腻，脉弦滑或濡数。

治法：清热利湿，佐以安胎。

方药：茵陈蒿汤加金钱草、虎杖、寄生、续断。

2.湿邪困脾证

证候：妊娠期面目周身发黄，其色晦黯，呕恶纳少，医学|教育网脘腹胀满，体倦便溏；舌质淡，苔白腻，脉濡。

治法：健脾化湿，养血安胎。

方药：胃苓汤去桂枝、泽泻，加寄生、菟丝子。

3.肝郁脾虚证

证候：孕妇两胁胀痛，胸闷腹胀，食欲不振，情绪抑郁，时时叹息，乏力便溏；舌淡红，苔薄白，脉弦滑。

治法：疏肝理气，健脾安胎。

方药：逍遥散加寄生、菟丝子。

4.热毒内陷证

证候：妊娠期间突然出现身目发黄，极度乏力，口有肝臭味，医学|教育网或伴高热，神昏谵语，衄血，心烦口渴，脘腹胀满，溲赤便结；舌质红绛，苔黄干燥，脉弦数或弦大。

治法：清热解毒，凉血救阴。

方药：犀角地黄汤合黄连解毒汤加茵陈、大青叶。

糖尿病

妊娠与糖尿病的相互影响

（一）妊娠对糖尿病的影响

妊娠可使隐性糖尿病显性化，导致糖尿病病情加重。

（二）糖尿病对妊娠的影响

1.对孕妇的影响

①流产

②高血压

③感染

④羊水过多

⑤巨大儿

⑥酮症酸中毒，胎儿畸形、胎儿窘迫及胎死宫内

⑦再次妊娠时复发率高

2.对胎儿的影响 巨大儿增多，胎儿畸形率增高，胎儿生长受限、医学|教育网流产和早产发生率增高。

3.对新生儿的影响 呼吸窘迫综合征发生率增高，低血糖。

诊断

1.病史 可有糖尿病家族史，年龄＞30岁，肥胖，原因不明的不良孕产史。

2.临床表现 多饮、多食、多尿或外阴阴道假丝酵母菌病反复发作。医学|教育网孕妇体重过高，或伴有羊水过多、巨大儿。

3.实验室检查

①尿糖测定；

②空腹血糖测定：两次≥5.8mmol/L。

③糖筛查试验：在妊娠24——28周进行。

④葡萄糖耐量试验

西医治疗原则

（一）一般治疗

（二）药物治疗

1.胰岛素 及时调整用量

2.妊娠期糖尿病酮症酸中毒的治疗 在严密观察血气、血糖、电解质的同时予小剂量常规胰岛素。

（三）产科处理

1.分娩期处理

（1）分娩时机 原则应尽量推迟终止妊娠的时间。

有下列情况者立即终止妊娠：①血管病变；②合并重度子痫前期；③胎儿生长受限医学|教育网；④严重感染；⑤胎儿窘迫。终止妊娠前予地塞米松促进胎肺成熟。

（2）分娩方式 有下列情况者，应选择剖宫产或放宽剖宫产指征：①胎盘功能不良；②巨大儿、胎位异常、胎儿窘迫等；③糖尿病病程＞10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痛前期；④有死胎、死产史的孕妇。

（3）产时处理 ①注意休息、镇静，给予适当饮食，严密监测血糖、尿糖、尿酮体变化，加强胎儿监护。

2.新生儿处理

按高危新生儿处理，注意保温、吸氧，加强监测，预防低血糖、低血钙、高胆红素血症的发生，出生30分钟开奶同时滴服25%葡萄糖液，必要时静脉滴注。

1.肺热津伤证

证候：妊娠期间，烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多；舌边尖红，苔薄黄或少苔医学|教育网，脉滑数。

治法：清热润肺，生津止渴。

方药：消渴方去天花粉，加葛根、麦冬、石斛、黄芩、菟丝子。

2.胃热炽盛证

证候：妊娠期间，多食易饥，形体消瘦，口干多饮，大便秘结，小便频数；苔黄燥，脉滑实有力。

治法：清胃泻火，养阴生津。

方药：玉女煎去牛膝，加玄参、芦根、黄连、黄芩。

3.肾阴亏虚证

证候：妊娠期间，尿频量多，尿浊如膏脂，或尿甜，口干舌燥，头晕耳鸣，皮肤干燥，腰膝酸软；舌红，少苔，脉细数。

治法：滋补肝肾，养阴清热。

方药：六味地黄丸合生地黄饮子去丹皮、茯苓，加菟丝子。

4.阴阳两虚证

证候：妊娠期间口渴思饮，小便频多，混浊如膏，甚则饮一溲二，面色黧黑，医学|教育网腰膝酸软，形寒肢冷；舌淡，苔少，脉沉细无力。

治法：滋阴助阳。

方药：金匮肾气丸去泽泻、丹皮、附子，加仙灵脾、菟丝子、益智仁。

尿路感染

概念

尿路感染又称泌尿系感染，是妊娠常见的合并症，可造成早产、败血症，甚至诱发急性肾功能衰竭。

其中以急性肾盂肾炎最常见。

本病属中医“子淋”范畴。

中医病因病机

常见病因病机为阴虚火旺，心火偏亢，湿热下注膀胱，致膀胱气化失司，医学|教育网水道不利，而出现小便异常改变。

诊断

（一）病史：孕前或有尿频、尿急、尿痛病史。

（二）临床表现

1.症状

·无症状菌尿症仅出现菌尿。

·急性膀胱炎表现为膀胱刺激征，下腹部不适，偶有血尿。

·急性肾盂肾炎起病急骤，寒战、高热、恶心、呕吐及腰痛和膀胱刺激征，排尿时伴有下腹疼痛。

·慢性肾盂肾炎表现为反复发作的泌尿道刺激症状或仅有菌尿症，可有慢性肾功能不全的表现。

2.体征 急性肾盂肾炎肋腰点有压痛，肾区叩击痛。

（三）实验室检查

尿常规、中段尿细菌培养及12小时尿沉渣计数检查。

急性肾盂肾炎外周血白细胞增高。

1.阴虚火旺证

证候：妊娠期间，小便频数，淋沥涩痛，量少深黄，腰膝酸软，医学|教育网五心烦热，午后潮热，心烦不寐，大便干结；舌红，苔少或薄黄，脉细滑数。

治法：养阴泻火通淋。

方药：知柏地黄丸去丹皮，加麦冬、五味子、车前草。

2.心火偏亢证

证候：妊娠期间，小便频数，尿道口灼热疼痛，尿短赤，小腹拘急，发热面赤，心烦易怒，口干苦或口舌生疮；舌尖红，苔黄而干，脉细滑数。

治法：清心泻火通淋。

方药：导赤散去木通，加黄连、玄参、车前草。

3.湿热下注证

证候：妊娠期间，小便频而急，尿短黄赤，面色垢黄，腰痛，口苦咽干医学|教育网，渴不欲饮或喜热饮，胸闷食少；舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿通淋。

方药：五淋散加车前子。

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