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男性,48岁。腰疼半个月,加重伴血尿1天急诊就诊。

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中西医结合医师实践技能病史采集经典习题38题(含得分点)

画板 49

简要病史:男性,48岁。腰疼半个月,加重伴血尿1天急诊就诊。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

时间:11分钟

评分标准

总分15

一、问诊内容

13分

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因:有无剧烈运动、外伤、感染。

1分

(2)腰痛:起病缓急,具体部位,性质,程度,有无放射,持续性或阵发性,与体位的关系,加重或缓解因素。

2.5分

(3)血尿:具体尿色和量,与腰痛的关系,有无血凝块,是否为全程血尿,呈间歇性或持续性。

2分

(4)伴随症状:有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、泡沫尿,有无水肿,有无发热,有无其他部位出血。

1.5分

(5)一般情况:近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

1分

2.诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查:血常规、尿常规、肾功能、尿相差显微镜检查、腹部B超检查等。

1分

(2)治疗和用药情况:是否用过药物治疗,疗效如何?

1分

(二)其他相关病史

1.有无药物过敏史。

0.5分

2.与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无结核病、尿路结石、出血性疾病、肿瘤病史等。

2.5分

二、问诊技巧

2分

(一)条理性强,能抓住重点。

1分

(二)能围绕病情询问。

1分

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