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中西医结合医师实践技能病史采集经典习题38题（含得分点）
简要病史：女性，59岁。间断腹泻左下腹隐痛1个月门诊就诊。 |
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 |
时间：11分钟 |
评分标准 | 总分15分 |
一、问诊内容 | 13分 | |
（一）现病史 | | |
1.根据主诉及相关鉴别询问 | | |
（1）发病诱因：有无饮食不当（不洁饮食，进食刺激性食物），劳累及精神因素。 | | 1分 |
（2）腹泻：发作频率，粪便量及形状，有无便血及脓血便，有无里急后重。 | | 2分 |
（3）腹痛：发作频率，与排便的关系，有无放射，加重或缓解因素。 | | 2分 |
（4）伴随症状：有无发热、腹胀、头晕、乏力；有无恶心、呕吐。 | | 2分 |
（5）一般情况：近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 | | 1分 |
2.诊疗经过 | | |
（1）是否到医院就诊做过检查：如血常规、粪常规及隐血、肿瘤标记物，结肠镜或结肠钡剂造影。 | | 1分 |
（2）治疗和用药情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。 | | 1分 |
（二）其他相关病史 | | |
1.有无药物过敏史。 | | 0.5分 |
2.与该病有关的其他病史：有无烟酒嗜好，有无结核病史，炎症性肠病，细菌性及阿米巴性痢疾，肠道肿瘤病史。有无妇科疾病病史，婚育史。有无肿瘤家族史。 | | 2.5分 |
二、问诊技巧 | 2分 | |
（一）条理性强，能抓住重点。 | | 1分 |
（二）能围绕病情询问。 | | 1分 |
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