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简要病史:男性,48岁。呕血、黑便半小时急诊就诊。 |
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 |
时间:11分钟 |
评分标准 | 总分15分 |
一、问诊内容 | 13分 |
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(一)现病史 |
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1.根据主诉及相关鉴别询问 |
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(1)发病诱因:有无饮酒,进食硬物或带渣食物,服用药物。 |
| 1分 |
(2)呕血:颜色(新红、暗红或咖啡色)、量、次数,是否混有食物。 |
| 2分 |
(3)黑便:次数、量、具体性状。 |
| 2分 |
(4)伴随症状:有无腹痛、腹胀、反酸、烧心,有无发热、心悸、大汗、头晕、少尿、意识障碍。 |
| 2分 |
(5)一般情况:近期饮食、睡眠、小便及体重变化情况。 |
| 1分 |
2.诊疗经过 |
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(1)是否到医院就诊做过检查:如血常规、粪常规及隐血、肝肾功能、腹部B超检查。 |
| 1分 |
(2)治疗和用药情况:是否用禁食、输液、药物治疗,疗效如何。 |
| 1分 |
(二)其他相关病史 |
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1.有无药物过敏史。 |
| 0.5分 |
2.与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无消化性溃疡、胆道疾病病史,有无烟酒嗜好。有无肿瘤家族史。 |
| 2.5分 |
二、问诊技巧 | 2分 |
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(一)条理性强,能抓住重点。 |
| 1分 |
(二)能围绕病情询问。 |
| 1分 |
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