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简要病史:男性,38岁。上腹痛半年,黑便2天急诊就诊。

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简要病史:男性,38岁。上腹痛半年,黑便2天急诊就诊。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

时间:11分钟

评分标准

总分15

一、问诊内容

13分


(一)现病史



1.根据主诉及相关鉴别询问



(1)发病诱因:有无饮食不当(进食刺激性食物)、饮酒、劳累、精神因素、季节因素及服用药物。


1分

(2)腹痛:具体部位、性质、程度、规律、持续时间,有无放射,加重或缓解因素。


2.5分

(3)黑便:次数,性状及量。


2分

(4)伴随症状:有无反酸、呕吐、呕血、腹胀,有无头晕、心悸、意识障碍。


1.5分

(5)一般情况:近期饮食、睡眠、小便及体重变化情况。


1分

2.诊疗经过



(1)是否到医院就诊做过检查:如血常规、粪常规及隐血、腹部B超。


1分

(2)治疗和用药情况:是否用过药物治疗,疗效如何。


1分

(二)其他相关病史



1.有无药物过敏史。


0.5分

2.与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无胃炎、消化性溃疡、慢性肝病病史。有无肿瘤家族史。


2.5分

二、问诊技巧

2分


(一)条理性强,能抓住重点。


1分

(二)能围绕病情询问。


1分

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