中西医助理医师

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男性,38岁。上腹痛半年,黑便2天急诊就诊。

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中西医结合医师实践技能病史采集经典习题38题(含得分点)

模拟试题 29

简要病史:男性,38岁。上腹痛半年,黑便2天急诊就诊。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

时间:11分钟

评分标准

总分15

一、问诊内容

13分

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因:有无饮食不当(进食刺激性食物)、饮酒、劳累、精神因素、季节因素及服用药物。

1分

(2)腹痛:具体部位、性质、程度、规律、持续时间,有无放射,加重或缓解因素。

2.5分

(3)黑便:次数,性状及量。

2分

(4)伴随症状:有无反酸、呕吐、呕血、腹胀,有无头晕、心悸、意识障碍。

1.5分

(5)一般情况:近期饮食、睡眠、小便及体重变化情况。

1分

2.诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查:如血常规、粪常规及隐血、腹部B超。

1分

(2)治疗和用药情况:是否用过药物治疗,疗效如何。

1分

(二)其他相关病史

1.有无药物过敏史。

0.5分

2.与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无胃炎、消化性溃疡、慢性肝病病史。有无肿瘤家族史。

2.5分

二、问诊技巧

2分

(一)条理性强,能抓住重点。

1分

(二)能围绕病情询问。

1分

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