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简要病史:男性,45岁。腹痛3天,停止排气、排便2天急诊就诊。
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要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
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时间:11分钟
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评分标准
| 总分15分
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一、问诊内容 | 13分 |
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(一)现病史 |
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1.根据主诉及相关鉴别询问 |
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(1)发病诱因:有无进食柿子或黑枣,有无饮酒、剧烈运动等。 |
| 2分 |
(2)腹痛:有无规律性,有无放射性,加重或缓解因素,腹痛与停止排气、排便的关系。 |
| 2分 |
(3)小便情况:有无少尿,尿颜色改变。 |
| 1分 |
(4)伴随症状:有无恶心、呕吐、腹胀,有无发热、头晕、心悸、口渴等。 |
| 2分 |
(5)一般情况:近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 |
| 1分 |
2.诊疗经过 |
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(1)是否到医院就诊做过检查:如到医院做腹部透视或腹部立位X线平片。 |
| 1分 |
(2)治疗和用药情况:是否禁饮食、胃肠减压、输液,疗效如何。 |
| 1分 |
(二)其他相关病史 |
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1.有无药物过敏史。 |
| 0.5分 |
2.与该病有关的其他病史:有无腹部手术史、有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、炎症性肠病、血栓、栓塞、肿瘤病史。有无肿瘤等遗传家族史。 |
| 2.5分 |
二、问诊技巧 | 2分 |
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(一)条理性强,能抓住重点。 |
| 1分 |
(二)能围绕病情询问。 |
| 1分 |
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