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简要病史:男性,57岁。右上腹疼痛3天,加重伴呕吐、发热1天急诊就诊。
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
时间:11分钟
评分标准
总分15分
一、问诊内容
13分
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无劳累、季节变化、精神紧张、饮食不当(不洁饮食、禁进食刺激性食物)及服用药物。
1分
(2)腹痛:性质、程度、发作频率及规律性,有无放射及转移。加重或缓解因素。
(3)呕吐:次数、呕吐物性状、气味、量,与进食的关系。
(4)发热:程度、具体体温,有无寒战。
2分
(5)伴随症状:有无黄染、寒战、胸痛、心悸、头晕、出汗,有无腹胀、腹泻或停止排气排便,有无尿痛、尿色及尿量改变。
(5)一般情况:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查:如血常规、粪常规。
(2)治疗和用药情况:是否用过止痛药物治疗,疗效如何?
(二)其他相关病史
1.有无药物过敏史。
0.5分
2.与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无心血管疾病、消化性溃疡、肝病、胰腺疾病、肾病病史,有无手术史,传染接触病史。
2.5分
二、问诊技巧
(一)条理性强,能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
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