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简要病史:男性,20岁。上腹痛伴呕吐、腹泻3天急诊就诊。
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
时间:11分钟
评分标准
总分15分
一、问诊内容
13分
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无劳累、季节变化、精神紧张、饮食不当(不洁饮食、禁进食刺激性食物)及服用药物。
1分
(2)腹痛:具体部位、性质、程度、发作频率及规律性,有无放射。加重或缓解因素。
2分
(3)呕吐:次数,呕吐物性状、气味、量,与进食的关系。
(4)腹泻:次数、量、性状,有无里急后重,发作频率及持续时间。
(5)伴随症状:有无发热、腹胀、便血。
(6)一般情况:发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查:如肝功能、肾功能、血电解质、胃镜或上消化道钡餐造影。
(2)治疗和用药情况:是否用过药物治疗,疗效如何。
(二)其他相关病史
1.有无药物过敏史。
0.5分
2.与该病有关的其他病史:有无肠道疾病、胆胰疾病病史。有无手术、外伤史。有无肿瘤家族史。
2.5分
二、问诊技巧
(一)条理性强,能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
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