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简要病史:男性,64岁。突发胸骨后疼痛2小时急诊就诊。
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
时间:11分钟
评分标准
总分15分
一、问诊内容
13分
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:劳累、情绪激动等。
1分
(2)胸痛:程度、范围、性质,有无放射,疼痛是否呈持续性,有无缓解。以前有无类似发作。
3分
(3)伴随症状:有无呼吸困难、咯血,有无发绀。胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系,有无出汗、发热、心悸、晕厥等。
(4)一般情况:近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查:如到医院做心电图、心肌坏死标志物检查等。
(2)治疗和用药情况:是否曾使用硝酸甘油等治疗,疗效如何。
(二)其他相关病史
1.有无药物过敏史。
0.5分
2.与该病有关的其他病史:既往有无类似发作,有无冠心病、糖尿病、高血脂、高血压、结核病史,有无烟酒嗜好。。
2.5分
二、问诊技巧
2分
(一)条理性强,能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
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