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中西医结合医师实践技能病史采集经典习题38题（含得分点）
简要病史：女性，36岁。呕吐伴上腹痛1天门诊就诊。 |
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 |
时间：11分钟 |
评分标准 | 总分15分 |
一、问诊内容 | 13分 | |
（一）现病史 | | |
1.根据主诉及相关鉴别询问 | | |
（1）发病诱因：有无饮食不当或不洁饮食，饮酒、服用药物、劳累及精神因素。 | | 1分 |
（2）呕吐：是否为喷射样，呕吐的时间与进食的关系，呕吐物的性质（需询问有无呕血、呕血量、有无厌食），呕吐后腹痛能否缓解。 | | 2分 |
（3）腹痛：具体部位、性质、程度、发作频率以持续时间，有无放射及放射部位，加重与缓解因素。 | | 2分 |
（4）伴随症状：有无畏寒、发热、乏力、头痛、头晕、恶心、尿色改变，有无腹泻、便血等大便性状改变。 | | 2分 |
（5）一般情况：近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 | | 1分 |
2.诊疗经过 | | |
（1）是否到医院就诊做过检查：血常规、尿常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、腹部B超检查。 | | 1分 |
（2）治疗和用药情况：是否用过止痛药、止吐药物治疗，疗效如何。 | | 1分 |
（二）其他相关病史 | | |
1.有无药物过敏史。 | | 0.5分 |
2.与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、胃炎、消化性溃疡、胆胰疾病，糖尿病病史及手术史，月经婚育史。 | | 2.5分 |
二、问诊技巧 | 2分 | |
（一）条理性强，能抓住重点。 | | 1分 |
（二）能围绕病情询问。 | | 1分 |
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