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中西医结合医师实践技能病史采集经典习题38题(含得分点)
简要病史:女性,44岁。间断咳嗽、咳痰5年,咯血1周门诊就诊。 |
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 |
时间:11分钟 |
评分标准 | 总分15分 |
一、问诊内容 | 13分 | |
(一)现病史 | | |
1.根据主诉及相关鉴别询问 | | |
(1)发病诱因:有无受凉、劳累、上呼吸道感染。 | | 1分 |
(2)咳嗽:咳嗽的性质、音色、程度、发生的时间和规律,有无加重或者缓解因素。 | | 1分 |
(3)咳痰:痰的性状和量,有无加重或者缓解因素。 | | 1分 |
(4)咯血:急缓、性状和量。 | | 1分 |
(5)伴随症状:有无发热、盗汗,有无心悸、晕厥、呼吸困难,有无其他部位出血,有无双下肢水肿。 | | 3分 |
(6)一般情况:近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 | | 1分 |
2.诊疗经过 | | |
(1)是否到医院就诊做过检查:如血常规、胸部X线片(或胸部CT)、支气管镜。 | | 1分 |
(2)治疗和用药情况:是否用过抗菌药物、止咳、祛痰及止血药物治疗,疗效如何。 | | 1分 |
(二)其他相关病史 | | |
1.有无药物过敏史。 | | 0.5分 |
2.与该病有关的其他病史:有无幼年呼吸道感染病史(麻疹肺炎、百日咳等),有无肺结核、心脏病、肝病、肾病及血液病病史。工作性质及环境,有无烟酒嗜好。月经与婚育史。 | | 2.5分 |
二、问诊技巧 | 2分 | |
(一)条理性强,能抓住重点。 | | 1分 |
(二)能围绕病情询问。 | | 1分 |
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