2020年中医执业医师备考开始了，“【痔的诊断要点、病证鉴别和辨证论治】中医执业医师病案分析”的内容是精华考点，医学教育网整理如下：

诊断要点

便血 是内痔最常见的早期症状。初起多为无痛性便血，血色鲜红，不与粪便相混。可表现为手纸带血、滴血、喷射状出血，便后出血停止。出血呈间歇性，饮酒、疲劳、过食辛辣食物、便秘等诱因常使症状加重。出血严重者可出现继发性贫血。

脱出 随着痔核增大，排便时可脱出肛门外。若不及时回纳，可致内痔嵌顿。

肛周潮湿、瘙痒 痔核反复脱出，肛门括约肌松弛，常有分泌物溢于肛门外，故感肛门潮湿；分泌物长期刺激肛周皮肤，易发湿疹，瘙痒不适。

疼痛 脱出的内痔发生嵌顿，引起水肿、血栓形成，糜烂坏死，可有剧烈疼痛。

便秘 患者常因出血而人为地控制排便，造成习惯性便秘，干燥粪便又极易擦伤痔核表面黏膜而出血，形成恶性循环。

指诊检查可触及柔软、表面光滑、无压痛的黏膜隆起，肛门镜下可见齿线上黏膜隆起，呈暗紫色或深红色，表面可有糜烂或出血点。

类证鉴别

直肠息肉 多见于儿童，脱出息肉一般为单个，头圆而有长蒂，表面光滑，质较痔核稍硬，活动度大，容易出血，但多无射血、滴血现象。

脱肛 直肠黏膜或直肠环状脱出，有螺旋状皱折，表面光滑，无静脉曲张，一般不出血，脱出后有黏液分泌。

直肠癌 多见于中、老年人，粪便中混有脓血、黏液、腐臭的分泌物，便意频数，里急后重，晚期大便变细。指检常可触及菜花状肿物，或凹凸不平的溃疡，质地坚硬，不能推动，触之易出血。

肛乳头肥大 肿物呈锥形或鼓槌状，灰白色，表面为上皮，一般无便血，常有疼痛或肛门坠胀，过度肥大者，便后可脱出肛门外。

下消化道出血 溃疡性结肠炎、克罗恩病、直肠血管瘤、憩室病、家族性息肉病等，常有不同程度的便血，需做乙状结肠镜、纤维结肠镜检查或X线钡剂灌肠造影等检查才能鉴别。

肛裂 便鲜血，量较少，肛疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘，局部检查可见6点或12点处肛管有梭形裂口。

辨证论治

1.风热肠燥证

主症：大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。

治法：清热凉血祛风。

代表方剂：凉血地黄汤加减。

2.湿热下注证

主症：便血色鲜红，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。

治法：清热利湿止血。

代表方剂：脏连丸加减。

3.气滞血瘀证

主症：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。

治法：清热利湿，行气活血。

代表方剂：止痛如神汤加减。

4.脾虚气陷证

主症：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手还纳，便血色鲜或淡。伴头晕气短，面色少华，神疲自汗，纳少便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。

治法：补中益气，升阳举陷。

代表方剂：补中益气汤加减。

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