实验室及其他检查

　　一、直腿抬高试验及加强试验患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4㎜滑动度，下肢抬高到60°-70°开始感腘窝不适。本症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内就出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性，其阳性率在90%.在直腿抬抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失时，这时再被动屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛，称为加强试验阳性。有时由于突出髓核较大，抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发患侧坐骨神经产生放射痛。

　　二、X线平片单纯X线平片不能直接反映是否存在椎间盘突出。片上所见脊柱侧凸，椎体边缘增生及椎间隙变窄等均提示退行性病变。如发现腰骶结构异常（移行椎、椎弓根崩裂、脊椎滑脱等），说明相邻椎间盘将会由于应力增加而加快变性，增加突出的机会。此外，X线平片可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要鉴别诊断意义。

　　三、X线造影脊髓造影、硬膜外造影、脊椎静脉造影等方法都可间接显示有无椎间盘突出及突出程度，准确性在80%以上。由于这些方法有的存在严重并发症，有的技术复杂，应严格掌握其适应症，并在有经验者指导下进行。

　　四、B超检查B超检查时一种简单的无损害的方法，因受到病人体型的影响，定位诊断较困难以及操作者局部解剖知识的水平、临床经验等影响，还需进一步研究，总结经验。

　　五、CT 、MRI CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的方向、大小等，对本病有较大诊断价值，目前已普遍采用。MRI可全面的观察各腰椎间盘是否病变，也可在矢状面上了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。以上两种方法的缺点是当多个椎间隙有不同程度的椎间盘退变、突出时，难以确认是哪一处病变引起症状。

　　六、其他电生理检查（肌电图、神经传导速度及诱发电位）可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。

　　诊断

　　腰椎间盘突出症的诊断标准：

　　（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

　　（2）常发生于青壮年。

　　（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

　　（4）脊柱侧弯，腰理理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。

　　（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长都可出现肌内萎缩直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。

　　（6）X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，相邻边缘有骨赘增生。CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

　　鉴别诊断

　　一、与腰痛为主要表现的疾病鉴别
    1、第三腰椎横突综合征第三腰椎通常较第2、4腰椎横突长，又居于腰椎中部，故成为腰椎活动的力学杠杆的支点，容易受到损伤，本症疼痛主要在腰部，少数可沿骶棘肌向下放射。检查可见骶棘肌痉挛，第三腰椎横突尖压痛，无坐骨神经损害征象。局部封闭治疗有很好的近期效果。

　　2、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症椎弓根先天性薄弱而发生的疲劳骨折或外伤性骨折不易连接，又可能在这一基础上发生脊椎向前滑脱。这二者均可能出现下腰痛，脊椎滑脱程度较重时，还可发生神经根症状，且常诱发椎间盘退变、突出。腰骶部X线斜位片可证实椎弓根骨折；侧位片可了解有无椎体向前滑脱及其程度。

　　3、腰椎结核或肿瘤腰椎骨、关节结核和肿瘤均是腰痛的原因。应指出的是，这两种疾病后果严重，不容延误，故对可疑的腰痛患者应常规行X线摄片，必要时作核素骨显像，以协助诊断。

　　二、与腰痛伴坐骨神经痛的疾病鉴别1、神经根及马尾肿瘤神经根鞘膜瘤与椎间盘侧后方突出、马尾肿瘤与椎间盘正后方突出的临床表现相似。神经肿瘤发病较缓慢，呈进行性损害，通常无椎间盘突出症那样因动作而诱发的病史。X线平片不一定有椎间盘退行性表现，而椎弓根距离及椎间孔的孔径均多增大。脊髓造影、脑脊液检查是主要鉴别诊断依据。

　　2、椎管狭窄症椎管狭窄症是指多种原因所致椎管、神经根管、椎间孔德狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压得病变。腰椎椎管狭窄症临床上以下腰痛、马尾神经或腰神经根受压，以及神经源性间歇性跛行为主要特点。

　　三、与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别
    1、梨状肌综合征坐骨神经从梨状肌下缘（84.2%）或穿过梨状肌（15.8%）下行。如梨状肌因外伤、先天异常或炎症而增生肥大、粘连，均可在肌收缩过程中刺激或压迫坐骨神经而出现症状。病人以臀部和下肢痛为主要表现，症状出现或加重与活动有关，休息时明显缓解。体检时可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性，但神经的定位体征多不明确。髋关节外展、外旋位抗阻力时（梨状肌强直性收缩）可诱发症状，此点在椎间盘突出症时较少见。

　　2、盆腔疾病早期盆腔后壁的炎症、肿瘤等，当其本身症状尚未充分表现出时，即可因刺激腰、骶神经根而出现骶部痛，或伴有单侧或双侧下肢痛，这时鉴别较困难。故对不典型之腰腿痛患者，应想到盆腔疾病的可能，常规进行直肠、阴道检查及骨盆平片、B超检查。

　　治疗

　　腰椎间盘突出症的治疗分两大类，即保守治疗和手术治疗。

　　（一）保守治疗：

　　保守治疗的适应征：（1）年轻、初次发作或病程较短者；（2）休息后症状可自行缓解者；（3）X线检查无椎管狭窄者。

　　保守治疗包括以下：

　　1.绝对卧床休息：

　　急性腰痛最简单的治疗方法是绝对卧床休息，绝对一词强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能取得良好效果。卧床3周后带腰围起床活动，3月内不作弯腰持物动作。也有国外学者研究证明，绝对卧床2天比长期卧床能获得更好的效果。生物力学研究证明，半Fowler卧位，或侧卧位屈膝屈髋并将一枕头垫于两腿之间，能明显解除椎间盘和神经根压力。

　　2.持续牵引：

　　采用骨盆牵引可使椎间隙略增宽，减少椎间盘内压，扩大椎管容量，从而减轻对神经根的刺激或压迫。孕妇、高血压和心脏病患者禁用。

　　3.理疗、推拿及按摩：

　　可使痉挛的肌肉松弛，进一步减轻椎间盘的压力。但应禁止暴力推拿、按摩。

　　4.非甾体抗炎药：

　　可减轻局部水肿，从而减轻对神经根、脊髓的压迫。

　　5.硬膜外激素治疗：

　　长效激素结合麻醉剂的硬膜外注射，是椎间盘源性和其他性质的腰腿痛对症治疗的好方法 我们建议此操作应在有复苏及监护设备的房间完成，由有经验的麻醉医生操作。本法可用于门诊病人，但病人必须准备几个小时的恢复时间。

　　6.髓核化学溶解疗法：

　　用木瓜凝乳蛋白酶或胶原蛋白溶解酶，注入椎间隙，溶解变性的椎间盘髓核，可使有手术指征病人中的3/4，免于手术而获得治愈。但有严格的适应症与禁忌症，需要有经验的医生执行。

　　（二）手术治疗：

　　1.后路椎间盘摘除术：

　　腰椎间盘突出症的外科治疗，以后路为常用方法。有全推扳切除、半推板切除和部分椎板切除（即开窗）等方法。由于前二种对腰椎稳定结构切除较多，仅在少数情况下采用，通常以椎板开窗方法就能达到治疗目的。后路法具有直接摘除推向盘突出物和处理其他并存的神经根致压物等优点．并可在手术中能直接观察和研究病变特点及其与神经根的关系。对并有腰椎退行性变、腰椎不稳的病人需要同时做内固定，行椎间融合术。

　　2.前路腹膜外椎间盘摘除术：

　　前路经腹膜外椎间盘摘除术．椎间盘前部和侧方显露较清楚，可同时摘除相邻二椎间盘，并有利于合并下腰不稳者施行前路植骨融合术。

　　3.经椎间盘镜椎间盘摘除术：

　　随着显微外科技术的发展．可应用小切口经椎间盘镜行椎间盘摘除，优点为：损伤小，恢复快；轻柔的操作硬膜囊和神经根；更好的区分解剖结构，减少操作损伤。

　　4.经皮穿刺腰椎间盘切除术：

　　经皮椎间盘切除术系近年临床上开展的新技术。其最大优点在于经皮穿刺，将椎间盘髓核摘除，手术创伤甚小，技术较熟练者．操作速度较快。但需一定的设备，在技术上要求较高。国外报告的手术成功率在70％一90％之间，有的作者报告，不少病例术后仍有下腰痛症状，因而在应用时应严格掌握适应证。

　　预防

　　腰椎间盘突出症，重在减少积累伤，加强预防。长期坐位工作者需注意桌、椅高度，定时改变姿势。职业工作中常弯腰劳动者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽腰带。治疗后病人在一定时期内应配带腰围，加强锻炼，尤其加强腰背肌的功能锻炼，因为适当的锻炼能改善肌肉血液循环，增加肌肉的反应性和强度，松解软组织的粘连，纠正脊柱内在平衡与外在平衡的失调，从而达到良好的治疗效果及预防作用。