概述

　　颌骨骨髓炎（osteomyelitia of the jaws）是指各种致病因子入侵颌骨。引起包括骨膜、骨皮质、骨髓和其中的血管、神经的炎症。颌骨与全身其他骨骼的区别在于颌骨内有牙，牙病引起的化脓性炎症常波及颌骨，因而颌骨骨髓炎在全身骨骼系统中发病率最高。颌骨骨髓炎可分为化脓性骨髓炎（pyogenid osteomyelitia of the jaws）、婴幼儿上颌骨骨髓炎（osteomyelitia of the maxilla in infants）、放射性颌骨骨髓炎（radiation osteomyelitia of the jaws）。近年来，随着我国口腔保健事业的发展，化脓性颌骨骨髓炎的发病率明显降低，但是经过放射线治疗口腔癌或鼻咽癌后，发生颌骨坏死并发骨髓炎者常见。

　　病因和发病机制

　　一、化脓性颌骨骨髓炎其病因最常见的是由牙槽脓肿、牙周炎、第三磨牙冠周炎等牙源性感染，病原菌主要是金黄色葡萄球菌、链球菌，少数为其他化脓菌，最常见混合感染；其次是因粉碎性骨折或火器伤等开放性损伤引起骨创感染；极少数有颜面皮肤或口腔粘膜感染直接波及颌骨。下颌骨骨髓炎较上颌骨骨髓炎多见，病情也较严重，这是因为下颌骨骨质致密，周围有致密的筋膜和强大的肌，当下颌骨感染后，脓液不易穿破引流；下颌骨血运差，感染的血管栓塞后，容易形成大块死骨。

　　二、婴幼儿上颌骨骨髓炎多见于新生儿和3岁以内的幼儿。感染主要是血源性、创伤性和接触性的非牙源性化脓性感染。婴幼儿的上颌骨血运丰富，血管分支细，血流缓慢，细菌易于停留。化脓菌特别是金黄色葡萄球菌经脐带感染（败血症）、粘膜创伤（人工喂养奶嘴创伤、拔除“马牙”、清洗口腔等）及皮肤疖肿等侵入上颌骨骨髓腔内滋生繁殖，当机体抵抗力低下时引起化脓性炎症。

　　三、放射性颌骨骨髓炎放射线治疗癌肿时，颌骨同时受到照射，颌骨内的血管逐渐发生无菌性血管内膜炎。当照射剂量超过50Gy时，血管内膜肿胀、增厚，管腔缩窄，在照射长时间后血管栓塞，骨质得不到营养而发生坏死，骨膜无新骨形成。此时一旦发生牙源性感染或受到拔牙等损伤，局部伤口长期不愈，细菌侵入而发生放射性骨髓炎。

　　病理改变

　　一、化脓性颌骨骨髓炎根据牙源性化脓性颌骨骨髓炎的临床病理特点，病变开始于颌骨中央骨松质和骨髓者，称为中央性骨髓炎；病变始发于颌骨周围的骨膜和骨皮质者，称为边缘性骨髓炎。按其病变性质可分为急性期和慢性期，按炎症的范围可分为局限型和弥散型。

　　二、放射性颌骨骨髓炎大剂量射线照射造成颌骨自发性坏死，被照射的骨组织出现“三低”特征：即低细胞、低血管、低氧现象。组织切片可见骨细胞皱缩，骨陷窝空虚，成骨细胞消失，骨膜和骨髓腔纤维变性，血管栓塞。由于缺乏血液营养，在低氧、低能量状况下，骨组织无修复代偿能力，伤口长期不愈合，死骨不易分离，呈无菌性坏死状态。

　　临床表现

　　一、化脓性颌骨骨髓炎急性局限型，多由根尖感染发展而来，上颌骨较下颌骨多见。患牙持续性剧烈疼痛，沿三叉神经分布区放射痛。患牙及邻牙松动，有叩痛，前庭沟丰满，面颊肿胀。上颌骨骨质疏松、骨板薄，脓液容易穿破骨壁向口腔内引流，炎症逐渐消退。下颌骨骨质致密，周围有致密的筋膜和强大的肌，当下颌骨感染后，脓液不易穿破引流形成急性弥散型骨髓炎。此时患者全身症状加重，高热、寒颤、脱水及其他中毒症状。局部炎症迅速扩散，短期内下颌多数牙松动，前庭沟丰满，龈袋溢脓；若损及下槽牙神经，出现下唇麻木，严重者伴发颌周多间隙感染，颌面部肿胀，有不同程度的张口受限。

　　慢性期多是由急性期治疗不彻底，脓液未及时引流造成。此时患者全身及局部症状缓解，口内或颌面部有瘘管长期流脓，有时混杂有小块死骨，探查瘘管可触及粗糙骨面或活动死骨块，严重者有大块死骨形成或发生病理性骨折，出现咬合错乱及面部畸形。死骨未根除，病变可迁延数月至数年，一旦瘘管阻塞，炎症又可急性发作。

　　二、婴幼儿上颌骨骨髓炎急性期发病急，患儿高热、寒颤、哭闹不安、不愿进食、出现皮疹、白细胞总数增高等中毒症状。婴幼儿上颌窦尚未发育，眶缘与上颌牙槽嵴的距离短，颌骨内充满牙胚。发生骨髓炎后，患侧面颊、眼睑、眶周组织红肿，结膜充血明显，睁眼困难。感染波及眶内时，眼球突出，眼球运动受限，有时自内眦或眶下皮肤穿破流脓。少数发展口内前庭沟和硬腭出现红肿，可穿破流脓，有时鼻腔内有脓性分泌物流出。

　　慢性期局部脓肿穿破或切开引流后，全身及局部症状减轻，遗留经久不愈的瘘管，探查瘘管可触及粗涩骨面或感染的牙胚。若恒牙胚和颌骨受到破坏，可影响发育，出现牙颌畸形。

　　三、放射性颌骨骨髓炎病程长，病变进展缓慢。一般在治疗后半年至数年内，患者出现口腔内唾液分泌减少。容易发生猛性龋，继发牙源性感染，或因拔牙或其他损伤造成伤口长期不愈合，瘘管形成但脓性分泌物少，持续性疼痛，口臭。有时软组织可溃烂坏死，长期处于慢性炎症过程。若继发颌周蜂窝织炎，可出现不同程度的张口困难。颌骨可以形成大块死骨，需较长时间才能分离，相应区域的软组织变硬，瘢痕形成。患者全身衰弱、消瘦、贫血，成慢性消耗性病态。

　　实验室及其他检查

　　颌骨骨髓炎的X线检查，早期改变不明显。2－3周后，方逐渐显示弥漫性稀疏区。以后可见形态不规则的死骨。死骨如已完全分离则四周为黑色阴影所包绕。

　　诊断

　　诊断主要依据病史、临床表现和局部检查，配合X线片即可确诊。婴幼儿上颌骨骨髓炎X线片因牙胚较多和骨质重叠，不易发现骨质破坏，对诊断帮助不大，有时需与肿瘤和眶周蜂窝织炎相鉴别。

　　鉴别诊断

　　主要是鉴别颌骨骨髓炎的类型。一般依据病史、临床表现和局部检查，配合X线片即可明确诊断。中央性骨髓炎和边缘性骨髓炎鉴别主要依靠X线检查。前者X线早期无变化，2-4周后出现骨质疏松密度减低区，2-3个月后，显示骨破坏局限有死骨形成或病理性骨折；后者X线变化早期不明显，晚期下颌支后前位片可见骨皮质不光滑，有小片死骨形成，或骨质增生。

　　治疗

　　一、化脓性颌骨骨髓炎

    1、急性期全身应用抗生素，局部切开引流或拔除松动牙齿，弥散性患者表现衰竭、全身中毒症状、贫血者，除一般支持治疗外，应小量多次输血，增强全身抵抗力。

　　2、慢性期主要治疗手段是死骨刮除术和病灶牙拔除。边缘性骨髓炎可在急性炎症后2-4周内手术，手术时应充分暴露下颌支，彻底清除散在德小块片状死骨，铲除增生的病理性骨质；中央性骨髓炎可在急性炎症后1-2个月手术，此时大块死骨已经形成，与正常骨组织分离，容易彻底摘除游离死骨。

　　二、婴幼儿上颌骨骨髓炎

    1、急性期以全身抗感染和支持治疗为主。当眶周、前庭沟或腭部出现脓肿时，应立即进行切开引流。

　　2、慢性期保守治疗应先冲洗瘘管，有时小死骨片或感染坏死的牙胚可自行排除。若瘘道口窄小，探查到已经活动的死骨片或松动牙胚，可再内口切开或扩大面部瘘道口进行搔刮术。搔刮应轻柔，只将游离死骨或松动牙胚摘除，不要过分搔刮，以免破坏正常骨质和损伤牙胚，影响上颌骨生长发育，造成术后畸形。若已发生眶下区骨质缺损、下睑外翻、上颌骨发育不良等，待青春期后进行整复手术。

　　三、放射性颌骨骨髓炎以预防为主。放射治疗要严格掌握适应症、剂量和防护。放疗前应适当治疗病灶牙，拔除残根、残冠，去除金属填充物，洁牙，消除感染源；保持口腔卫生；放疗后3年内避免拔牙和其他损伤。

　　如发生骨髓炎，保守治疗为主，全身应用抗生素和支持治疗；局部保持引流通畅，注意口腔卫生，待死骨分离后手术摘除。目前主张配合高压氧治疗，可增加放射区内动、静脉氧分压，兼有杀菌、抑菌作用，并使血管增生，促进死骨分离，增强组织修复能力，可取的较好效果.