概述

　　牙髓病（pulp diseases）是指牙髓组织的疾病，包括牙髓炎症、牙髓坏死和牙髓退变。牙髓组织和根尖周围组织通过根尖孔密切相连，牙髓组织中的病变产物、细菌和其毒素等通过根尖孔扩散到根尖周围组织，引起根尖周病。牙髓是牙组织中唯一的软组织，位于牙本质周围的牙髓腔内，仅借狭窄的根尖孔与根尖周组织相连。牙髓组织自身的特点决定了牙髓的损伤一般难以恢复，且易产生疼痛。

　　病因和发病机制

　　一、微生物感染细菌是牙髓病最重要的致病因素，其细菌主要是兼性厌氧菌和专性厌氧杆菌，如链球菌、放线菌、乳杆菌等。细菌感染的途径有：

　　1、经牙体缺损处感染，如深龋、牙外伤、重度磨损等严重牙体缺损，细菌及毒素通过牙本质小管或穿髓点侵入牙髓。

　　2、经牙周感染，细菌及毒素经过牙周袋，通过根尖孔，侧副根管而侵入牙髓。

　　3、血源感染，细菌及毒素经过血液而侵入牙髓是十分罕见的，但并非不可能。

　　二、物理因素

    1、过高的温度刺激或温度骤然改变导致牙髓充血、出血引起炎症。

　　2、急性牙外伤或慢性创伤可造成根尖部血管的挫伤或断裂，使牙髓血供受阻，引起牙髓退变、发炎或坏死。

　　3、用牙钻备洞而无降温措施时，所产生的热会导致可复性牙髓炎或不可复性牙髓炎。

　　4、用银汞合金材料充填深洞未垫底时，外界温度刺激可导致牙髓变性，甚至坏死。对修复体进行抛光时所产的热也可能刺激牙髓，引起损伤。

　　三、化学刺激

    1、药物刺激：制洞后消毒用药，如酚类可致牙髓受到刺激。

　　2、充填料刺激：深洞直接用磷酸锌水门汀垫底，复合树脂直接充填等都可能刺激牙髓。

　　四、免疫因素进入牙髓和根尖周的抗原物质可诱发机体的特异性免疫反应，导致牙髓和根尖周的损伤。

　　病理改变

　　可复性牙髓炎（reversible pulpitis）是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理改变的初期炎症表现，它相当于牙髓病的组织病理学分类中的“牙髓充血”；不可复性牙髓炎（irreversible pulpitis）是一类病变较为严重的牙髓炎症，几乎没有恢复正常的可能，临床上只能选择摘除牙髓以去除病变的方法，因此成为不可复性。

　　临床表现

　　一、可复性牙髓炎

    1、当患牙受到冷热温度刺激或酸、甜化学刺激时，立即出现瞬间的疼痛反应，尤其对冷刺激更敏感，刺激一旦去除，疼痛立即消失，无自发性疼痛。

　　2、患牙常见有接近髓腔牙体硬组织病损，深牙周袋或咬合创伤。

　　二、不可复性牙髓炎

    1、急性牙髓炎（Acute pulpitis）

　　多为外伤引起，主要表现为剧烈地自发性痛，特点如下：

　　①疼痛常突然发作，早期呈间歇性，一般约持续数分钟，随后数小时间歇期，病员尚可指患牙。随病情发展，发作期延长，间歇期缩短，逐渐转变为持续性剧痛，并沿同侧三支神经分布区放散（如上牙向颈部、耳前、颧颊部；下牙向耳下、耳后、下颌部放散），往往不能明确指出患牙部位。

　　②疼痛往往夜间较剧，卧倒时尤甚。

　　③早期冷、热刺激均可激发或加剧疼痛，以冷刺激痛较明显；后期或化脓时，热刺激疼痛，冷刺激仅可使疼痛暂时缓解。后期患者常含冷水，或吸冷空气以减轻疼痛，此种症状对诊断有一定帮助。 ④检查时常可见患牙穿髓，探痛明显。

　　2、慢性牙髓炎（Chronic pulpitis）

　　由于龋病等大多是慢性病变，对牙髓有长期持续的刺激，可使牙髓发生慢性炎症的过程。在慢性牙髓炎发展过程中，如多形核白细胞增多，则释放的溶酶体酶也增多，而使炎症加剧，临床上即可出现急性发作的症状。牙体慢性损伤、牙周病、牙本质化学刺激都可使牙髓呈现慢性炎症的过程。

   （1）慢性闭锁性牙髓炎

    ①无明显的自发痛，有长期的冷、热刺激痛病史。

　　②查及深龋洞、冠部充填体或其他近髓的牙体硬组织疾患。探诊洞内患牙感觉迟钝，去净腐质后无肉眼可见的露髓孔。患牙对温度测验和电测验的反应多为迟缓性反应，或表现为迟钝。轻度叩痛（＋）。

　　（2）慢性开放性牙髓炎（慢性溃疡牙髓炎）

　　①多无自发痛，患者常诉有当食物嵌入患牙洞内立即出现剧烈的疼痛。冷、热刺激激惹患牙时出现剧痛。

　　②查及深龋洞或其他近髓的牙体损害。患者由于怕痛长期废用患牙，可见患牙有大量软垢、牙石堆积。去净腐质后可见有露髓孔。用尖锐探针探查穿髓孔时，浅探不痛，深探剧痛且见有少量暗色血液渗出。温度测验表现为敏感，一般无叩痛。

　　（3）慢性增生性牙髓炎（牙髓息肉）

　　①多见于青少年患者，一般无自发痛，少数患者进食时患牙疼痛或有进食出血现象，长期不敢用患侧咀嚼食物。

　　②患牙大而深的龋洞中有红色的牙髓息肉，探之无痛，但极易出血，由于长期废用，可见患牙及其邻牙有大量牙石堆积。

　　3、残髓炎多见于根管治疗后残留的少量根髓发炎，患牙牙冠有做过牙髓治疗的充填体。临床表现与慢性牙髓炎相似，常表现为自发性钝痛、放射性痛、温度刺激痛。因炎症发生在近根尖孔处的根髓组织，患牙多有咬合不适。温度测验表现为迟缓性痛或稍有感觉。叩诊轻度疼痛（＋）或不适感（±）。去除患牙充填物，探查根管深部时有感觉或疼痛。

　　4、逆行性牙髓炎

    ①患牙表现为急性或慢性牙髓炎的表现。患牙长期有牙周炎病史，可诉有口臭、牙松动，咬合无力或疼痛。

　　②患牙有深达根尖区的牙周袋或较为严重的根分叉病变、牙龈水肿、充血，牙周袋溢脓，牙可有不同程度的松动。无引发牙髓炎的深龋或其他牙体硬组织疾病。

　　③对多根患牙牙冠的不同部位进行温度测验，反应可为激发痛、迟钝或无反应。

　　④患牙对叩诊的反应为轻度疼痛（＋）-中度疼痛（＋＋）。

　　⑤X线片显示患牙有广泛的牙周组织破坏或根分叉病变。

　　诊断

　　一、可复性牙髓炎患者主诉对温度刺激一过性敏感，无自发痛的病史。可找到能引起牙髓病变的牙体病损或牙周组织损害。冷刺激时患牙可出现一过性敏感。叩诊阴性。注意与不可复性牙髓炎的鉴别。

　　二、不可复性牙髓炎

    1、急性牙髓炎根据患者有典型的疼痛症状，可见到引起牙髓病变的牙体损害或其他病因即可作出诊断。牙髓活力检查、温度测验及叩诊反应可帮助定位患牙。

　　2、慢性牙髓炎患者可以明确的指出患牙位置，有长期冷、热刺激痛病史和自发痛病史。可以查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾病或其他原因。患牙对温度测验表现异常，不同类型对叩诊反应各不相同。

　　3、残髓炎患者有牙髓治疗的病史，有牙髓炎症表现，强温度刺激患牙有迟缓性痛以及叩诊疼痛。探查根管有疼痛。

　　4、逆行性牙髓炎患者有长期的牙周炎病史，近期才出现牙髓炎症状。找不到明确引起牙髓病变的牙体硬组织疾病。但患牙有严重的牙周炎表现。

　　治疗

　　1、初期慢性牙髓炎可采用间接盖髓术。

　　2、其它情况的慢性牙髓炎后牙采用干髓术，前牙则采用去髓术。

　　3、年轻人特别是牙根尚未发育完成的恒牙可采用切髓术。

　　4、慢性牙髓炎急性发作时先应急处理，方法是局麻下开髓引流、药物止痛等。待剧痛缓解后，后牙采用干髓术，前牙采用去髓术，逆行性牙髓炎采用去髓术合并牙周治疗。