内科主治医师考试

慢性肾衰竭各系统临床表现-内科主治医师考点

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CKD 1~3期,患者可以无任何症状,或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适。CKD 4期后上述症状更趋明显。

1.水、电解质代谢紊乱

(1)代谢性酸中毒:在部分轻中度慢性肾衰竭(GFR>25ml/min)患者中,部分患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HCO3-的重吸收能力下降,因而发生正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒,即肾小管性酸中毒。

(2)水钠代谢紊乱:主要为水钠潴留,有时也可表现为低血容量和低钠血症。水钠潴留可表现为不同程度的皮下水肿或(和)体腔积液;此时易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。

(3)钾代谢紊乱:当GFR降至20~25ml/min或更低时,肾脏排钾能力下降,易出现高钾血症;尤其当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时,更易出现高钾血症。严重高钾血症(血清钾>6.5mmol/L)有危险,需及时治疗抢救。

(4)钙磷代谢紊乱:在CRF的中、晚期(GFR<20ml/min)时才会出现高磷血症、低钙血症。

(5)镁代谢紊乱:当GFR<20ml/min时,常有轻度高镁血症。

2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱

CRF患者蛋白质代谢紊乱主要与蛋白质分解增多或/和合成减少、负氮平衡、肾脏排出障碍等因素有关。

糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖症两种情况。

高脂血症相当常见,其中多数患者表现为轻到中度高甘油三酯血症,少数患者表现为轻度高胆固醇血症,或二者兼有。

3.心血管系统表现

心血管病变是CKD患者的主要并发症之一和最常见的死因。大部分慢性肾衰竭病人有不同程度的高血压

多因水钠潴留引起,也有血浆肾素增高所致。高血压高血脂尿毒症毒素等的综合作用,病人可有尿毒症心肌病,可以出现心力衰竭、心律失常,晚期或透析病人可以有心包炎的表现和动脉粥样硬化的快速进展;病人可因冠心病而致命。

4.呼吸系统症状

体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。

尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”,此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征,及时利尿或透析可迅速改善上述症状。

5.胃肠道症状 主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血也较常见。

6.血液系统表现

CRF患者血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。主要由于红细胞生成素缺乏,故称为肾性贫血;如同时伴有缺铁、营养不良、出血等因素,可加重贫血程度。

晚期CRF患者有出血倾向,其原因多与血小板功能降低有关,部分晚期CRF患者也可有凝血因子Ⅷ缺乏。

7.神经肌肉系统症状

慢性肾衰竭病人早期多有乏力、失眠、记忆力减退、注意力不集中等精神症状。

随着病情进展病人表现出尿毒症性脑病和周围神经病变症状,病人可有嗜睡、抽搐、昏迷,肢体(下肢更常见)远端对称性感觉异常、“不安腿”、肌无力等。

8.内分泌功能紊乱

主要表现有:

①肾脏本身内分泌功能紊乱:如1,25(OH)2D3、EPO不足和肾素-血管紧张素Ⅱ过多;

②糖耐量异常和胰岛素抵抗;

③下丘脑-垂体内分泌功能紊乱:如泌乳素等水平增高;

④外周内分泌腺功能紊乱:大多数患者均有继发性甲旁亢。

9.骨骼病变

CKD患者存在钙、磷等矿物质代谢及内分泌功能紊乱[如PTH升高、1,25(OH)2D3不足],导致矿物质异常、骨病、血管钙化等临床综合征,称为慢性肾脏病-矿物质和骨异常。

CRF出现的骨矿化和代谢异常称为肾性骨营养不良,包括高转化性骨病、低转化性骨病(包括骨生成不良和骨软化症)及混合性骨病,以高转化性骨病最多见。

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