【提问】 SAP的治疗?解释答案
【回答】答复：据题意初步诊断为：急性胰腺炎
抑制胰腺分泌、降低胰管内压、减少胰液外渗。
1.禁食及胃肠减压 食物及胃液进入十二指肠可刺激胰腺分泌，故疼痛明显的患者一般需禁食1－3天，病情重者除延长禁食时间外，还须胃肠减压。
2.应用抑制胰腺分泌的药物
（1）抗胆碱能药物 ①阿托品0.5mg，肌肉注射，每6小时一次。②安胃灵2mg ，肌肉注射，每6小时一次。③普鲁本辛15-45mg ， 口服或肌注，每日3次。但肠麻痹或高热的不宜用阿托品。而本题中患者是高热。④乙酰唑胺0.25-0.5g，口服，每日2－3次，此药乃碳酸酐酶抑制剂，使碳酸氢钠合成减少，从而减少胰腺水分和碳酸氢钠，可降低胰管压力。
（2）H2受体拮抗剂 抑制胃肠分泌，降低胃酸，间接抑制胰腺分泌。甲氰咪胍0.4g或雷尼替丁0.15g静脉点滴，每日1－2次。
（3）胰蛋白酶抑制剂 仅适用于出血坏死型胰腺炎的早期。如Iniprol2－4万单位静脉滴注每日1－2次。抑肽酶（Trasylol）10万单位静脉滴注每日1－2次。第一天10－30万单位，以后逐渐减量，连用1－2周，可在午前后各给半量，重病人须连用2周。
解痉止痛
1.杜冷丁 50－100mg肌注，为防止Oddi括约肌痉挛可与阿托品合用，多用于疼痛剧烈者，必要时可每6－8小时应用一次。
2.硝酸甘油片 0.6mg 舌下含化，有缓解胆管和括约肌痉挛的作用。
3.异丙嗪 25－50mg肌注，可加强镇静剂效果。
4.1％普鲁卡因 30－50ml加入生理盐水或葡萄糖水500ml液中，静脉滴注，对顽固腹痛可有显著效果。
抗生素 急性水肿型胰腺炎虽为化学性炎症，但早期给予广谱抗生素，可防止继发感染，缩短病程，减少并发症。常用青霉素、庆大霉素、氨苄青霉素与氯霉素等。出血坏死型应加大剂量。
抗休克及纠正水电解质平衡失调 应积极补充体液及电解质（钾、镁、钠、钙离子）以维持有效血循环量。持续胃肠减压时，尚需补足引流的液量，对休克患者可酌情予以输全血、或血浆代用品，必要时加用升压药物。
其他 有血糖升高者可给予小剂量胰岛素治疗，在急性坏死型胰腺炎伴休克或成人呼吸窘迫综合征者，可酌情短期使用肾上腺皮质激素，如氢化可的松200－300gmg或地塞米松10-20mg加入葡萄糖液内滴注。并发腹膜炎时多主张采用腹膜透析治疗，可以彻底清除炎性渗液及坏死组织，使死亡率明显下降。
故本题选E。
【追问】为什么用阿托品不是合适的？
【回答】答复：SAP的治疗
1、监护：有条件应转入ICU，低氧血症予面罩吸氧，ARDS予正压辅助呼吸，严重麻痹性肠梗阻者予持续鼻胃管减压。
2、液体复苏：初期每日补液5-10 L，HCT（PVC）>50%,提示血容量不足,需紧急补液;<25%,应补充红细胞。ALB<20 g/L，应补充。
3、预防感染：选择性肠道去污；静脉予抗生素（广谱+甲硝唑，14天）；肠内营养
4、营养支持
5、抑制胰腺外分泌和胰酶活性：PPI和H2受体阻滞剂可预防应激性溃疡，多主张在SAP时使用。生长抑素及其类拟物可直接抑制胰腺外分泌，但国外报道其疗效尚未最后证实。国内绝大多数学者主张在SAP治疗中使用。
其它药物或疗效（如加贝酯或抑肽酶）尚待证实，或缺乏循证医学证据的有力支持。
以往强调常规使用的抑酸剂、阿托品、胰高血糖素、降钙素以及鼻胃管胃肠减压等，其疗效未得到循证医学证据的有力支持。
6、预防和治疗肠道衰竭
7、内镜治疗：针对胆源性AP，行胆道紧急减压引流和去除嵌顿的结石。
8、中医治疗
9、手术治疗：胰腺坏死感染；胰腺脓肿；ESAP（早发性重症急性胰腺炎）；ASC（腹腔间隔室综合征）；胰腺假性囊肿；诊断未明确，疑有穿孔或肠坏死者。
【追问】C.肾上腺糖皮质激素也不对吧？
【回答】答复：您好，本题选E
抑制胰腺分泌、降低胰管内压、减少胰液外渗。
1.禁食及胃肠减压 食物及胃液进入十二指肠可刺激胰腺分泌，故疼痛明显的患者一般需禁食1－3天，病情重者除延长禁食时间外，还须胃肠减压。
2.应用抑制胰腺分泌的药物
（1）抗胆碱能药物 ①阿托品0.5mg，肌肉注射，每6小时一次。②安胃灵2mg ，肌肉注射，每6小时一次。③普鲁本辛15-45mg ， 口服或肌注，每日3次。但肠麻痹或高热的不宜用阿托品。而本题中患者是高热。④乙酰唑胺0.25-0.5g，口服，每日2－3次，此药乃碳酸酐酶抑制剂，使碳酸氢钠合成减少，从而减少胰腺水分和碳酸氢钠，可降低胰管压力。
（2）H2受体拮抗剂 抑制胃肠分泌，降低胃酸，间接抑制胰腺分泌。甲氰咪胍0.4g或雷尼替丁0.15g静脉点滴，每日1－2次。
（3）胰蛋白酶抑制剂 仅适用于出血坏死型胰腺炎的早期。如Iniprol2－4万单位静脉滴注每日1－2次。抑肽酶（Trasylol）10万单位静脉滴注每日1－2次。第一天10－30万单位，以后逐渐减量，连用1－2周，可在午前后各给半量，重病人须连用2周。
解痉止痛
1.杜冷丁 50－100mg肌注，为防止Oddi括约肌痉挛可与阿托品合用，多用于疼痛剧烈者，必要时可每6－8小时应用一次。
2.硝酸甘油片 0.6mg 舌下含化，有缓解胆管和括约肌痉挛的作用。
3.异丙嗪 25－50mg肌注，可加强镇静剂效果。
4.1％普鲁卡因 30－50ml加入生理盐水或葡萄糖水500ml液中，静脉滴注，对顽固腹痛可有显著效果。
抗生素 急性水肿型胰腺炎虽为化学性炎症，但早期给予广谱抗生素，可防止继发感染，缩短病程，减少并发症。常用青霉素、庆大霉素、氨苄青霉素与氯霉素等。出血坏死型应加大剂量。
抗休克及纠正水电解质平衡失调 应积极补充体液及电解质（钾、镁、钠、钙离子）以维持有效血循环量。持续胃肠减压时，尚需补足引流的液量，对休克患者可酌情予以输全血、或血浆代用品，必要时加用升压药物。
其他 有血糖升高者可给予小剂量胰岛素治疗，在急性坏死型胰腺炎伴休克或成人呼吸窘迫综合征者，可酌情短期使用肾上腺皮质激素，如氢化可的松200－300gmg或地塞米松10-20mg加入葡萄糖液内滴注。并发腹膜炎时多主张采用腹膜透析治疗，可以彻底清除炎性渗液及坏死组织，使死亡率明显下降。
故本题选E。
【追问】肾上腺糖皮质激素不是可以引起急性胰腺炎吗?
【回答】答复：糖皮质激素也具有强大的抗炎作用，故也用于胰腺炎伴有严重的炎症反应时。（很多药物，如消化科用药，可以引起消化道不适，但也用于治疗消化道不适。）
【追问】急性坏死型胰腺炎为什么会引起呼吸道症状改变？
【回答】答复：
您好！
急性坏死型胰腺炎，急性腹腔炎症刺激膈肌，胰性胸水的发生，均可导致病人呼吸的改变．
【追问】到底为什么不可以用阿托品
【回答】答复：
您好！
阿托品是解痉剂，可以止痛，在腹痛原因没有查清楚之前，不可以用阿托品，因为急腹症时，腹痛可以反应病情的严重性，如果用阿托品，就会掩盖其病情，耽误治疗。
【追问】本题不用阿托品是因为高热还是因为其疗效未得到循证医学证据的有力支持，为什么高热不可用阿托品？
【回答】答复：你好！
简单的讲阿托品应用时可使散热减少，导致高热症状进一步加重，所以禁用。
相关内容：大剂量阿托品可引起皮下血管扩张，出现皮肤潮红和温热等症状，扩血管的机制可能是机体对其引起体温升高（由于出汗减少）的代偿性散热反应，也可能是阿托品的直接扩血管作用所致。
★问题所属科目：临床执业医师---内科学（含传染病学）
