内科主治医师考试

内科主治医师考试:《答疑周刊》2013年第23期

1、窦性心动过缓时出现早搏可用何药治疗:

A.异搏定

B.奎尼丁

C.洋地黄

D.阿托品

E.苯妥英钠

【正确答案】D

【答案解析】

阿托品是抗M-胆碱药。①用于胃肠道功能紊乱,有解痉作用,对胆绞痛、肾绞痛效果不稳定;②用于急性微循环障碍,治疗严重心动过缓,晕厥合并颈动脉窦反射亢进以及Ⅰ度房室传导阻滞;③作为解毒剂,可用于锑剂中毒引起的阿-斯综合征、有机磷中毒以及急性毒蕈中毒;④用于麻醉前以抑制腺体分泌,特别是呼吸道粘液分泌;⑤可减轻帕金森症患者强直及震颤症状,并能控制其流涎及出汗过多;⑥眼科用于散瞳,并对虹膜睫状体炎有消炎止痛之效。

异搏定(维拉帕米)为钙通道阻滞剂(钙拮抗剂)。由于抑制钙内流可降低心脏舒张期自动去极化速率,

而使窦房结的发放冲动减慢,也可减慢传导。可减慢前向传导,因而可以消除房室结折返。对外周血管有扩张作用,使血压下降,但较弱,一般可引起心率减慢,但也可因血压下降而反射性心率加快。对冠状动脉有舒张作用,可增加冠脉流量,改善心肌供氧,此外,它尚有抑制血小板聚集作用。

奎尼丁口服适用于房性早搏、心房颤动、阵发性室上性心动过速,预激综合征合并室上心律失常,室性早搏、室性心动过速及颤动或心房扑动经电转复后的维持治疗。肌注及静注已不用。

洋地黄治疗各种原因引起的慢性心功能不全、阵发性室上性心动过速和心房颤动、心房扑动等。

苯妥英钠用于癫痫大发作,精神运动性发作、局限性发作。亦用于三叉神经痛和心律失常。适用于治疗全身强直-阵孪性发作、复杂部分性发作、单纯部分性发作和癫癎持续状态。也可用于治疗三叉神经痛,隐性营养不良性大疱性表皮松解,发作性舞蹈手足徐动症,发作性控制障碍,肌强直症及三环类抗抑郁药过量时心脏传导障碍等。本品也适用于洋地黄中毒所致的室性及室上性心律失常医学教|育网搜集整理,对其他各种原因引起的心律失常疗效较差。

2、关于主动性异位心律,下列哪项不正确

A.阵发性心动过速

B.房性期前收缩

C.心房扑动

D.心室颤动

E.预激综合征

【正确答案】E

【答案解析】

预激是一种房室传导的异常现象,冲动经附加通道下传,提早兴奋心室的一部分或全部,引起部分心室肌提前激动。有预激现象者称为预激综合征或WPW综合征,常合并室上性阵发性心动过速发作。预激是一种较少见的心律失常,诊断主要靠心电图。

凡不是由窦房结起搏的激动均称为异位搏动,按其发生的机制不同,可分为主动的和被动的两大类,即主动性异位心律和被动性异位心律。

(1)主动性异位心律是由于异位起搏点的兴奋性增高、或折返激动或并行心律所产生的心律,而窦房结本身的自律性无改变。主动性异位心律主要包括以下几个方面:

①过早搏动,主要有房性过早搏动、房室交界性过早搏动、室性过早搏动。

②阵发性心动过速,主要有房性阵发性心动过速、房室交界性阵发性心动过速、室性阵发性心动过速。

③心房扑动,心房颤动。

④心室扑动,心室颤动。

(2)被动性异位搏动是由于窦房结停搏或起搏太慢,使异位潜在起搏点有机会除极达到阈电位,产生除极,带动心脏搏动。共有以下几种类型:

①房性逸搏;

②房室交界性逸搏;

③室性逸搏;

④房性逸搏心律;

⑤房室交界性逸搏心律医学教|育网搜集整理;

⑥室性逸搏心律;

所谓逸搏是指当窦房结兴奋性降低或停搏时,隐性起搏点的舒张期除极有机会达到阈电位,从而发生激动,带动整个心脏,称为逸搏。被动异位心律为生理性保护机制,其本身不需要治疗,如果心室率太慢而产生症状或低血压者,需提高心室率,给予治疗。

预激综合征主要是房室间传导途径异常。

3、下列哪种疾病不能依据骨髓穿刺检查而排除诊断

A.缺铁性贫血

B.原发性血小板减少性紫癜

C.急性白血病

D.淋巴瘤

E.再生障碍性贫血

【正确答案】D

【答案解析】

ITP:骨髓巨核细胞数目增多或正常,伴成熟障碍。

IDA:骨髓红系造血呈轻至中度活跃,以中晚幼红细胞增生为主。骨髓铁染色细胞内外铁均减少,尤以细胞外铁为明显,是诊断IDA的可靠指标。

AA:骨髓象穿刺涂片特点是骨髓颗粒减少,增生不良,三系造血有核细胞均减少,无明显病态造血现象。骨髓活检主要特点是骨髓脂肪变,三系造血细胞减少。

急性白血病:骨髓象多数病例骨髓象有核细胞显著增多,主要是白血病性的原始和幼稚细胞,达20%以上。可有“裂孔现象”。白血病性原始细胞形态常有异常改变。Auer小体较常见于急性粒细胞白血病中,不见于急性淋巴细胞性白血病。

淋巴瘤:骨髓大多为非特异性。如能找到里-斯细胞对诊断有助。里-斯细胞大小不一,约20μm~60μm,多数较大,形态极不规则。胞浆嗜双色性,核外形不规则,可呈“镜影”状,也可多叶或多核,偶有单核,核染质粗细不等,核仁可大达核的1/3.结节硬化型HD中里-斯细胞由于变形,浆浓缩,两细胞核之间似有空隙,称为腔隙型里-斯细胞。浸润大多由血源播散而来,骨髓穿刺涂片阳性率仅3%,但活检法可提高至9%~22%,用以探索骨髓转移,意义较大医学教|育网搜集整理。

4、诊断原发性甲状腺功能减退症最敏感的指标是

A.T3

B.T4

C.FT3

D.TSH

E.甲状腺摄碘率

【正确答案】D

【答案解析】

1.TSH增高是原发性甲减最敏感的诊断指标。亚临床期仅TSH增高。

2.TT4,TT3,FT4,FT3降低,TT4,FT4较TT3,FT3先降低而且更明显。

3.rT3降低明显。

4.甲状腺摄131I率:可呈低平曲线。

TRH兴奋试验药理

合成TRH500μg静脉推注前,后测定TSH.正常情况下,TSH水平有5~25μu/ml快速上升,峰值在30分钟,120分钟恢复正常。原发性甲状腺功能减退上升过高。继发于垂体病变的甲状腺功能减退,缺乏或损害TSH对TRH的反应。TRH贮备缺乏,而有正常垂体贮备的下丘脑病病人,通常对TRH有正常TSH释放,虽然释放延迟和延长,导致释放时间改变。甲状腺功能亢进病人,即使注射TRH,TSH释放仍然被抑制,因为增高FT4和FT3产生促甲状腺细胞抑制效应。然而,用最新TSH试验诊断甲状腺功能罕见需TRH试验,因为基础TSH与TSH对TRH反应成正比医学教|育网搜集整理。

临床意义:

测定静脉注射TRH后血清TSH浓度变化,可协助鉴别甲低系原发于甲状腺,或继发于下丘脑或垂体疾患。对甲亢亦有辅助诊断价值。

原发性甲低:此类患者下丘脑和垂体均正常,病变主要在甲状腺,故TRH兴奋试验呈过高反应,基础血清TSH水平即增高,静脉注射TRH后TSH显著增高。

继发于垂体病变的甲低:由于病变在垂体,所以基础TSH水平低,注射TRH后,TSH水平无变化。

继发于下丘脑的甲低:由于病变在下丘脑,所以基础TSH水平低,注射TRH后,垂体合成TSH的细胞兴奋,血TSH水平有所升高医学教|育网搜集整理。

相关疾病:原发性甲低甲状腺癌

参考值:

正常人静脉注射TRH30μg,20~30分钟后,血清TSH水平较注射前约增加29.5±12.2mu/L,达峰值水平。峰时15~30分钟。注射TRH2~4小时后,血清TSH水平恢复至基础水平。

促甲状腺激素释放激素TRH为下丘脑中促垂体激素的一种。其成分为肽类。

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