概述

　　慢性肾上腺皮质功能减退症 （chronic adrenocortical hypofunction） 分为原发性与继发性 两类，原发性者又称 Addison 病，由于自身免疫、结核、真菌感染或肿瘤、白血病等原因破坏双侧肾上腺的绝大部分引起促肾上腺皮质分泌不足所致。继发性者指下丘脑 -垂体病变引起促肾上腺皮质激素不足所致。原发性者多见于成年人，年龄大多在20~50岁，男女患病率无明显差异。而结核性者男多于女，自身免疫所致者女多于男。临床表现以虚弱乏力、体重减轻、色素沉着、血压下降等为特征。

　　病因和发病机制

　　一、感染肾上腺结核为本病常见的病因，系血行播散所致，常先有或同时有其他部位结核病灶如肺、肾、肠等。肾上腺增大，为上皮样肉芽肿及干酪样坏死病变所替代，继而出现纤维化病变，肾上腺体积可缩小。肾上腺钙化常见。肾上腺真菌感染的病理过程与结核性者相近。艾滋病后期可伴有肾上腺皮质功能减退，多为隐匿性，一部分可有明显临床表现。坏死性肾上腺炎常由巨细胞病毒感染引起，也可为鸟-胞内分枝杆菌或真菌感染。

　　严重脑膜炎球菌感染可引起急性肾上腺皮质功能减退症。严重败血症，如铜绿假单胞菌感染，尤其于儿童可引起肾上腺内出血伴功能减退。

　　二、自身免疫性肾上腺炎两侧肾上腺皮质被毁，呈纤维化，伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞侵润，髓质一般不受毁坏。约 75% 患者血中可检出抗肾上腺的自身抗体。近半数患者伴其他器官特异性自身免疫病，称为自身免疫性多内分泌综合征 （autoimmune polyendocrine syndrome，APS） ，有两种类型。 APS 多见于女性 （ 约 70%） ，而不伴其他内分泌腺病变的单一性自身免疫性肾上腺炎多见于男性。

　　APSⅠ型见于儿童 ， 平均起病年龄12岁，主要表现为肾上腺功能减退，甲状旁腺功能减退及粘膜皮肤白念珠菌病，性腺（主要是卵巢 ） 功能低下，偶见慢性活动性肝炎、恶性贫血。此综合征呈常染色体隐性遗传。肾上腺自身抗体所针对的抗原为类固醇激素侧链裂解酶及 17- 羟化酶。

　　APSⅡ型见于成人，平均起病年龄24岁，主要表现为肾上腺功能减退、自身免疫性甲状腺病 （ 慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能减退症、Graves病 ） 、1型糖尿病，呈显性遗传，与白细胞抗原 DR3/DR4 型有关联。自身抗体的抗原为 21 短化酶。

　　三、其他较少见病因恶性肿瘤转移、淋巴瘤、白血病浸润、淀粉样变性、双侧肾上腺切除、放射治疗破坏、肾上腺酶系抑制药如美替拉酮、氨鲁米特、酮康唑或细胞毒药物如双氯苯二氯乙烷 （ 米托坦， o ？ p‘-DDD） 的长期应用、血管栓塞等。近年又发现一些少见病因如先天性肾上腺发育不良，先天性对 ACTH 不敏感及家族性糖皮质激素分泌减少症等。

　　肾上腺脑白质营养不良症 （adrenoleucodystrophy） 为先天性长链脂肪酸 （ 含 26 碳或更长 ） 代谢异常疾病。其生化特征为血中极长脂肪酸浓度增多。累及神经组织与分泌类固醇激素的细胞，致肾上腺皮质及性腺功能低下，同时出现神经损害。呈 X 染色体连锁遗传，男性患病 ， 携病的女性外表正常。按起病年龄分为两型 ：

　　（1） 儿童型 ：：多在 7 岁以下，又称棕色 （ 皮肤色素加深 ）Schilder 病，呈迅速进展的中枢性脱髓鞘，导致抽搐、痴呆、皮层性失明、昏迷、死亡。

　　（2） 青年成人型：呈缓慢进展的混合性上行及下行运动及感觉神经病变，导致上行性痉挛性下身轻瘫，有的病例可出现脊髓小脑退行变性。此病的发病机制为 X 染色体 （Xq28） 上一编码过氧化物酶体膜蛋白基因发生突变，此蛋白突变与极长链乙酰辅酶 A 合酶 （VLG） 活性降低致过氧化物酶内脂肪酸β - 氧化受阻有关。

　　病理生理

　　当双侧肾上腺皮质被毁90%以上时才出现相应激素不足的临床表现，根据皮质激素的主要病理生理分为两组：

　　1、盐皮质激素不足（1）肾小管重吸收钠不足，尿钠排泄增多，继而水及氯化物丢失，钾、氢、及胺离子排出减少，致血钠下降，血容量减少，静脉回流及心输出量减少，出现血压下降甚至休克；血钾升高，血pH降低出现酸中毒。

　　（2）血容量减少血液浓缩、血细胞比容升高，致肾脏灌注减少，使尿素氮等代谢产物滞留引起氮质血症，严重时可发生肾功能衰竭。

　　2、糖皮质激素不足
    （1）糖异生减少：可出现空腹性低血糖、葡萄糖耐量试验呈低平曲线，对胰岛素敏感性增加。

　　（2）对垂体ACTH、促黑素细胞刺激素（MSH）、促脂素（LPH）的反馈抑制作用减弱，因而此组激素分泌增多，血浓度明显上升，可引起皮肤粘膜色素沉着。

　　（3）皮质醇分泌不足时胃蛋白酶及胃酸分泌减少，消化吸收障碍，食欲减退；骨髓造血功能障碍，导致红细胞、中性粒细胞、血小板相对减少，淋巴细胞及嗜酸粒细胞相对增多。

　　临床表现

　　一、色素沉着最具特征性者为全身皮肤色素加深，暴露处、摩擦处、乳晕、瘢痕等处尤为明显，粘膜色素沉着见于齿跟、舌部、颊粘膜等处。系垂体 ACTH 、黑素细胞刺 （MSH） 、促脂素 （LPH） （ 三者皆来自一共同的前体物 ） 分泌增多所致。垂体功能减退所致继发性肾上腺皮质功能减退者，皮肤色素变淡，可资鉴别。

　　二、其他症状
    ①神经、精神系统：乏力，淡漠，疲劳，重者嗜睡、意识模糊，可出现精神失常；

　　②胃肠道：食欲减退，嗜咸食，胃酸过少，消化不良；有恶心，呕吐，腹泻者，提示病情加重；

　　③心血管系统：血压降低，心脏缩小，心音低钝；可有头昏、眼花、直立性昏厥；

　　④代谢障碍：糖异生作用减弱，肝糖原耗损，可发生低血糖症状；

　　⑤肾：排泄水负荷的能力减弱，在大量饮水后可出现稀释性低钠血症；糖皮质激素缺乏及血容量不足时，抗利尿激素的释放增多，也是造成低血纳的原因；

　　⑥生殖系统：女性阴毛、腋毛减少或脱落、稀疏，月经失调或闭经，但病情轻者仍可生育；男性常有性功能减退；

　　⑦对感染、外伤等各种应激的抵抗力减弱，在发生这些情况时，可出现肾上腺危象；

　　⑧如病因为结核且病灶活跃或伴有其他脏器活动性结核者，常有低热、盗汗等症状，体质虚弱，消瘦更严重。本病与其他自身免疫病并存时，则伴有相应疾病的临床表现。

　　三、肾上腺危象危象为本病急骤加重的表现。常发生于感染、创伤、手术、分娩、过劳、大量出汗、呕吐、腹泻、失水或突然中断肾上腺皮质激素治疗等应激情况下。表现为恶心、呕吐、腹痛或腹泻、严重脱水、血压降低、心率快、脉细弱、精神失常、常有高热、低血糖症、低钠血症，血钾可低可高。如不及时抢救，可发展至休克、昏迷、死亡。

　　实验室及其他检查

　　一、血常规检查常有正细胞正色素性贫血，少数患者合并有恶性贫血。白细胞分类中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞明显增多。

　　二、血液生化可有低血钠、高血钾。脱水严重时低血纳可不明显，高血钾一般不重，如明显升高需考虑肾功能不全或其他原因。血钠/血钾比值小于30.少数患者可有轻度或中度高血钙 （ 糖皮质激素有促进肾、肠排钙作用 ）， 如有低血钙和高血磷则提示同时合并有甲状旁腺功能减退症。脱水明显时有氮质血症，可有空腹低血糖，糖耐量试验示低平曲线。

　　三、激素检查
    1. 基础血、尿皮质醇、尿 17- 羟测定常降低，但也可接近正常。

　　2. ACTH 试验静脉滴注 ACTH25U ，维持 8 小时，观察尿 17- 羟和 （ 或 ） 皮质醉变化，正常人在兴奋第一天较对照日增加 1~2 倍，第二天增加 1.5~2.5 倍。快速法适用于病情较危急，需立即确诊，补充激素的患者。在静注人工合成 ACTH （ 1~24 ） 0.25mg 前及后 30 分钟测血浆皮质醇，正常人血浆皮质醇增加 276~552nmol/L .对于病情较严重，疑有肾上腺皮质功能不全者，同时用静注 （ 或静滴 ） 地塞米松及 ACTH ，在注 ACTH 前、后测血浆皮质醇，如此既可开始治疗，又可同时进行诊断检查。

　　3. 血浆基础 ACTH 测定原发性肾上腺皮质功能减退者明显增高，超过55pmol/L，常介于88~440pmol/L（正常人低于18pmol/L），而继发性肾上腺皮质功能减退者，在血浆皮质醇降低的条件下，ACTH浓度也甚低。

　　四、影像学检查肾上腺区 X 线摄片、 CT 、 MRI 检查于结核病患者可示肾上腺增大及钙化阴影。其他感染、出血，转移性病变在 CT 扫描时也示肾上腺增大，而自身免疫病所致者肾上腺不增大。部分患者 CT 示垂体增大，此与 ACTH 细胞增生有关，激素替代治疗后多恢复正常。

　　诊断

　　在慢性肾上腺皮质功能减退症基础上发生的危象，如已疑及或诊断为本病者，诊断较易，如原己患本病而未获诊断者，则诊断甚为困难；对于急症患者有下列情况应考虑肾上腺危象：所患疾病不太重而出现严重循环虚脱，脱水、休克、衰竭，不明原因的低血糖，难以解释的呕吐，体检时发现色素沉着，白斑病，体毛稀少，生殖器发育差，原有体质衰弱，慢性消耗。对这类患者应补充葡萄糖盐水和糖皮质激素，待病情好转，再作检查， 或同时治疗，并作 ACTH 兴奋试验。

　　鉴别诊断

　　1、本病应与某些具有皮肤色素沉着的慢性疾病相鉴别，如慢性肝病、黑棘皮病、血色病、慢性金属中毒等。详细询问病史，借助实验室检查可帮助鉴别。

　　2、本病需与一些慢性消耗性疾病相鉴别，后者也可伴尿17-羟、17-酮类固醇降低，而 Addison 病患者尿 17- 羟也可接近正常。最具诊断价值者为 ACTH 兴奋试验，背上眼皮质功能减退症患者示储备功能低下，而非本病患者，经 ACTH 兴奋后，血、尿皮质类固醇明显上升 （ 有时需连续兴奋 2~3 日 ） .

　　治疗

　　一、基础治疗：

　　（1）教育患者了解疾病的性质，应终生使用肾上腺皮质激素替代补充，平时采用适当的基础量以补足生理需要，在有并发症时根据具体具体情况适当加量。

　　（2）糖皮质激素替代治疗：宜模仿激素分泌周期在上午8时前服可地松20mg（或可的松25mg），下午2时前服可的松10mg（或可的松12.5mg）。在有发热等合并症时应适当加量。

　　（3）食盐及盐皮质激素：食盐的摄入量应充分，每日至少8-10g以补充失钠量，大部分患者在服用氢可的松和充分摄盐下即可获满意效果。有的患者仍感头晕、乏力、血压偏低，则需加服盐皮质激素，可每日口服9α氟氢可的松，上午8时一次口服0.05-0.1mg；不能口服者，可用醋酸去氧皮质酮（DOCA）油剂，每日1-2mg，肌注，根据疗效调节剂量，甘草流浸膏含甘草次酸，有类似去氧皮质酮的作用，当需要补充盐皮质激素时可采用，每次3-5ml（或用1：4稀释液10-20ml），每日2-3次，剂量可根据患者情况酌情调整。

　　二、病因治疗：

　　如有活动性结核者，应积极给予抗结核治疗。补充替代用的肾上腺皮质激素并不影响对结核病的控制。如病因系自身免疫者，则应检查是否有其他腺体功能减退，如存在，则需作相应治疗。

　　三、抢救肾上腺危象：

　　（1）补充盐水：于初治的第一二日内应迅速补充生理盐水每日2000-3000ml.对于以糖皮质激素缺乏为主，脱水不甚严重者补盐水量适当减少。

　　（2）糖皮质激素：立即静注磷酸氢可的松或琥珀氢可的松100-mg，使血皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。以后每6h加入补液中静滴100mg，最初24h总量约400mg，第二三天可减至300mg分次静滴。如病情好转，继续减至每日50-60mg以下时，应加用9α氟氢可的松。

　　四、外科手术或其他应激时治疗：

　　因而Addison病患者在发生严重应激时，每天给予氢可的松总量不得少于300mg.大多数外科手术应激为时短暂，可在数日内每天减少用1/3-1/2，直到维持量。较轻的短暂应激，每日给予氢可的松100mg即可，以后按情况递减。